0
Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka
(KEPKK-UHAMKA) Berlaku mulai:
19 Mei 2017
Kodefikasi Kelembagaan KEPKK: 3175022S
http://sim-epk.keppkn.kemkes.go.id/daftar_kepk/ FL/B.06-008/01.0
Judul protokol :
Versi :
Ketua pelaksana :
Nomor telepon : Fax :
E-mail : Komunikasi yang Telepon Fax
diinginkan e-mail
Institusi : Alamat :
Sumber Dana …………………………….. Total dana (Rp/USD) …………………………
Dokumen yang dikirim *) : Lengkap Tidak lengkap
(rangkap 3)+ softcopy/CD Kuitansi Pembayaran Rp……………………………
1. Kelengkapan protokol yang diajukan untuk telaah awal (beri tanda V) :
Surat Pengantar dari Institusi
Formulir kaji etik KEPK-UHAMKA
Ringkasan protokol
Biodata Ketua Pelaksana
Susunan tim peneliti beserta keahliannya
Persetujuan atasan yang berwenang (KEPKala institusi,PPI,dan Ketua Pelaksana)**
Formulir persetujuan setelah penjelasan (informed consent)
Persetujuan etik oleh komisi etik setempat untuk protokol yang diajukan dari institusi/Negara
lain
Surat izin dari Ristek bagi peneliti asing (PP 41 tahun 2006)
Surat perjanjian kerjasama antara peneliti, sponsor, dan institusi penelitian (MoU)
Rancangan permohonan MTA ***)
Instrument penelitian (kuesioner/pedoman wawancara, dll)
Case Record Forms (CRF) ****)
Investigator’s brochure ****)
Persetujuan investigational drugs dari BPOM ****)
Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan POB-KE.B/008/01.0
Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka
(KEPKK-UHAMKA) Berlaku mulai:
19 Mei 2017
Kodefikasi Kelembagaan KEPKK: 3175022S
http://sim-epk.keppkn.kemkes.go.id/daftar_kepk/ FL/B.06-008/01.0
Verifikasi :
Catatan :
- Bawalah tanda terima ini ketika menghubungi KEPK UHAMKA
- *) Diisi oleh sekretariat KEPK UHAMKA
- **) untuk penelitian besar (Riskesnas, Rifaskes, Riskus, dan sejenisnya) perlu mendapat
Persetujuan dari Ketua Lembaga Penelitian dan Pengembangan UHAMKA
- ***) Untuk penelitian yang akan mengirimkan sampel ke luar negeri
-****) Hanya untuk uji klinik