DOKUMEN YANG DIPERSIAPKAN

UNTUK PENGAJUAN UJI ETIK RSUD BANYUMAS

Pengiriman melalui registrasi di http://sim-epk.keppkn.kemkes.go.id/

Kirimkan ke : KEPK RSUD BANYUMAS ( 3302011K )

No. Dokumen Bentuk

1 Surat pengantar dari institusi asal pdf
2 Kartu Mahasiswa (bila peneliti adalah mahasiswa) pdf
3 Curiculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup peneliti utama pdf
4 Curiculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup anggota peneliti pdf
(bila ada)
5 Nama Lembaga sponsor dan Alamat lembaga sponsor (bila pdf
ada)
6 Surat pernyataan mematuhi pedoman / protokol penelitian pdf
yang sudah ditandatangai (form disediakan KEPK)
7 Surat pernyataan kesediaan menanggung semua biaya yang pdf
timbul akibat pelaksanaan penelitian yang sudah
ditandatangani oleh peneliti (form disediakan KEPK)
8 Instrumen / Kuisioner / Lembar Observsi / SOP penelitian pdf
(yang akan digunakan dalam penelitian)
9 Inform Consent 35 Butir sesuai standar WHO-CIOMS 2016 pdf
(Formulir terlampir)
10 Halaman pengesahan proposal penelitian yang sudah pdf
ditandatangani pembimbing / penguji
11 Mengisi formulir Protokol Penelitian dan self assesment pdf
yang tersedia di website Sistem Informasi Manajemen Etik
Penelitian Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
(http:// sim-epk.keppkn.kemkes.go.id)
12 Mengirimkan ke KEPK RSUD Banyumas setelah data terisi
lengkap
13 Informasi lebih lanjut dapat menghubungi HP / WA :
08122711704 ( Imron Rosyadi )