Hal : Surat Pengantar Permohonan Kelaikan Etik

KEPK FK UNAIR

Surabaya, 2019

Yth.
Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan penelitian, maka kami mohon dapat
dibuatkannya surat permohonan kelayakan etik melalui Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, dengan data sebegai berikut :
Nama :
NIM :
Jenjang : S1/ S2/ PPDS I/ PPDS II/ S3
Program Studi :
Fakultas :
Judul Penelitian :

Pembimbing 1/ Promotor :
Pembimbing 2/ Ko Promotor :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
*) Pembimbing 1/ Promotor Pengusul,
Pembimbing 2 / Ko Promotor

(.........................................) (.........................................)
*) pilih salah satu

KPS / Kodik / Ka. Dept,

(..........................................................)
NIP. ..................................................