Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


1. Nama : SORITUA MARADEN BATUBARA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Mataram/31 Agustus 1968
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Catur Warga No. 18 Mataram
No KTP / NIK : 5271023108680002
Dengan ini menyatakan bahwa benar penghasilan saya, rata-rata perbulannya sebesar
Rp 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) dan mempunyai tanggungan sebanyak 3 orang.

2. Nama : SUHANDAYANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Mataram/20 Januari 1971
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Catur Warga No. 18 Mataram
No KTP / NIK : 5271026001710001
Dengan ini menyatakan sesuai dengan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga tidak
berpenghasilan.
Demikian surat keterangan penghasilan ini dibuat untuk mendaftar ulang Mahasiswa
Baru Universtas Mataram.

Mataram, 17 Agustus 2020

( SORITUA M. BATUBARA)

Anda mungkin juga menyukai