PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR KAB.

BLITAR
KECAMATAN UDANAWU
DESA JATI

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

REG. NO. : _________________

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jati Kecamatan Udanawu Kabupaten Blitar,
menerangkan bahwa :

Nama : ADHITYA LEONARDO PATI

Tempat / Tgl. Lahir : Makassar, 21-08-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3571012108830006
Alamat : Jl. Arjuno No. 10 RT.33 RW.5 Kelurahan Mojoroto Kecamatan
Mojoroto Kota Kediri 64112

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini:
Nama Usaha : CV. DIANDRA MANDIRI AGROTAMA
Jenis Usaha : Pengolahan Daur Ulang Makanan Menjadi Pakan Ternak
Alamat Usaha : Desa Jati RT.01 RW.03 Kecamatan Udanawu Kabupaten Blitar
Keperluan : Untuk Pembuatan Ijin UKL-UPL

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Jati

Pada Tanggal : 29 Januari 2019

PEMILIK USAHA, KEPALA DESA JATI,

( ADHITYA LEONARDO PATI ) (DRS. TRIAMBULANTO)

Mengetahui,
KECAMATAN UDANAWU

( )