SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN ORGANISASI

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) PC KAB.MAROS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :

Pendidikan Terakhir :
Nama Inst.Pendidikan Terakhir :
Tahun Lulus :
Nama Sarana Tempat Kerja(bg yg kerja):
Alamat tempat Kerja :

No.Telpon/Hp :
No.STRTTK yang masih berlaku :
No.SIP/SIK, kalau ada yg masih berlaku :

Akan memenuhi kewajiban saya sebagai anggota PAFI Cabang Kab.Maros dengan sebaik-
baiknya,dan mengikuti serta mendukung segala kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh
PAFI cabang Kab.Maros, sesuai AD/ART PAFI demi tercapainya Organisasi.

Maros,
PAS FOTO
Tertanda
3X4

Latar biru

(_____________________)