STANDAR Puskesmas Pembantu

Lampiran 32
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TA

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU PURWOREJO
PUSTU GADAR YA TIDAK
ALAMAT DESA PURWOREJO KEC. PADANGAN
NAMA PUSKESMAS INDUK PADANGAN
KABUPATEN BOJONEGORO
FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBAN

BOBOT
NO VARIABEL
VARIABEL
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18
JUMLAH 100
HASIL PENILAIAN : NILAI < 60 : KURANG

NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan ses
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh
Pendelegasian dan
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokte
Pengobatan Dasar
Tidak ada
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NIL
FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT
1 Sarana Prasarana Bangunan 7 Bangunan :
- Ada bangunan milik Pemda

- Ada bangunan bukan milik P
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran m
admistrasi, BP/kamar periksa rua
penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran

- Ada ruangan kurang dari 3 d
ukuran kurang dari 12 m2
Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfung
Halaman parkir dan taman :
- Ada dengan tertata ra
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada
Jenis bangunan
- Permanen & memenuhi sya

(kuat, penerangan cukup, lantai k
- Permanen dan tetapi tidak m
kesehatan
- Tidak permanen
2 SDM 7 Perawat :
- PNS, pengalaman kerja lebi
3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,BLS &
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih

5 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman
dari 3 dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
5 (APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK
mempunyai SIB/STR
5 dan mempunyai SIB/STR
dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah beker
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada
3 7 Peralatan Medis:
- Peralatan BP (Stetoskop
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB (Par
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- Peralatan Pencegahan
dan Apron dll)
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Peralatan non medis:
- Promkes Kit (Leaflet
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Peralatan Inventaris dan ATK
- Meja, Kursi, Papan, Ko
Ada lengkap
Ada tidak lengk
Tidak ada
4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis
:
- Ada tertulis mengetahui kep
- Ada secara tertulis ole
- Tidak ada
Label obat
- Ada tertulis lengkap d
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada
Daftar obat perawat sesuai No.
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Daftar obat bidan sesuai No. 14

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimp
- Ada salah satu diatas

- Tidak ada
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pa
efek samping obat dan dosis oba
- Ada pemberian informasi da
- Tidak ada informasi
FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT
1 Upaya Kesehatan Wajib 5 Upaya Promkes dan Pemberda

Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan
Promkes
media Promkes
- Tidak melakukan penyuluha
Kegiatan diluar gedung:
- Pengkajian PHBS, pembina
Ponkesdes/Polindes, Poskestren
data
- Pengkajian PHBS, pembinaa
- Tidak melaksanakan
5 Upaya Kesling
- Tersedianya prasarana dan
memenuhi syarat dan terselengg
- Hanya tersedia prasarana d
hanya terselenggaranya penyeha
- Sarana dan prasarana tidak

terselenggaranya penyehatan ling
- Memberikan konseling dan p
sanitasi kpd pasien Puskesmas P
lingkungan
- Hanya memberikan konselin
hygiene dan sanitasi kpd pasien P
berbasis lingkungan
- Tidak dilakukan
- Melakukan pendekatan kpd p
kemitraan dg organisasi kemasya
- Hanya melakukan pendekata

atau hanya kemitraan dg organis
dan TOGA
- Tidak melakukan
- Melakukan Inspeksi terhada

petugas Puskesmas dalam meng
- Hanya melakukan Inspeksi t

mendampingi petugas Puskesma
lingkungan
- Tidak melakukan
5 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
Pencatatan dan Pelaporan Kes
Pencatatan : Kartu Ibu, Formulir P
Ibu, Kartu Skor Pudji Rochjati (KS
Maternal (OVM),orm KDRT, FPW
kematian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
1. PWS - KIA (Ibu)
2. LB3 KIA (Lap.Bulanan KIA)
3. Laporan sarana prasarana
4. Laporan Kematian Ibu
5. Laporan Penggunaan buku
6. Laporan Pelaksanaan Kela
7. Laporan P4K
8. Laporan Kekerasan terhada
- Ada pencatatan dan pelapora
- Tidak ada
- Ada Kartu Anak, Formulir MT
Kohort Bayi, Anak, Balita, Pra Re
dan Balita, PWS KIA dan LB3 KIA
- Ada 5 - 6 item diatas

- Tidak ada pencatatan dan pe
Upaya Pelayanan Keluarga Ber
- Ada Kartu Status KB (K1 & K
KB
- Ada hanya salah satu item d
- Tidak ada
5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarak
- Konsultasi Gizi, pemberian p
perawatan kurang gizi, program g
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
- Pemberian kapsul vit A, pem
monitoring garam beryodium, pen
di posyandu, IMD, ASI eksklusif, P
- Melaksanakan 5-6 item
5 Upaya Pencegahan dan Pembe
Tidak Menular Program
Pengendalian ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, pe
konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan diat
Kegitan diluar Gedung:
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan
penanganan diare dan konseling
- Tidakdiluar
Kegiatan melaksanakan
gedung:
- Penyelidikan epidemiologi K
dan Toma
Program P2 Tuberkolosis
pemjaringan TB, rujukan, konsel

- Penyuluhan di Posyandu, pe
koordinasi lintas program dan Tom
- Melaksanakan salah satu ite
Program
Kegiatan P2 Demam
dalam Berdarah D
gedung:
- Pemeriksaan, pengobatan d
- Penyuluhan, gerakan PSN,
dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diata
- TidakP2
Program melaksanakan
Malaria

- Pemeriksaan pasien dan pe
pengiriman darah, follow up peng

- Penemuan pasien, penyuluh
- Melaksanakan 1-2 item diat

- TidakP2
Kusta
Kegitan didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta

Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan susp
koordinasi LS/LP
- Tidak
Upaya melaksanakan
Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan dan pengobata

penanganan kasus dan rujukan
- Pengobatan masal, deteksi
masyarakat serta pertolongan pe

30 Upaya Keperawatan Kesehatan
2 Upaya Kesehatan Pengembangan 11
- Melaksanakan kunjungan ru
(Askep dan pencatatan pelaporan
- Tidak
Usaha melaksanakan
Kesehatan Sekolah (UKS
- Melaksanakan kunjungan ke
(pencatatan dan pelaporan)
dokumentasi (pencatatan dan pe
Upaya Kesehatan Indera (Peng
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
Upaya Kesehatan Indera (Pend
Upaya Kesehatan kerja:
Upaya Kesehatan OR
Upaya Kesehatan Jiwa:
Usila:
Upaya Pembinaan Pengobatan
11
FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL
1 Upaya Promkes. 2 a. Formulir laporan bulanan

- Ada, melaporkan secara ber
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan
b. Formulir laporan tahunan
masyarakat
- Ada, melaporkan secara rut
2 Upaya Kesling 2 Formulir penilaian rumah :
- Ada formulir, komponen rum
binatang peliharaan terisi dengan
- Ada formulir, komponen ruma

binatang peliharaan terisi tidak le
- Tidak ada formulir
3 Upaya KIA 2 Upaya pelayanan kesehatan ibu
- Ada kartu ibu, formulir patog
LB3 KIA dan laporan kematian ib
- Tidak ada
Upaya pelayanan kesehatan an
- Ada kartu anak, formulir MT
bayi, anak, balita, pra register tum
PWS-KIA dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas

- Tidak ada
Upaya pelayanan keluarga bere
- Ada kartu status KB (K1 & K
KB
- Tidak ada
4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 2 - Ada LB3 gizi, peta kadarzi, b
dan PWS gizi
- Tidak ada
5 Upaya Pelayanan Pencegahan dan 2 - Ada laporan kader ttg penya
Pemberantasan Penyakit Menular imunisasi, pemeriksaan jentik dan
dan Tidak Menular
- Ada sebagian
- Tidak ada
6 Upaya pengobatan dasar dan 2 - Ada pencatatan dan pelapor
pelayanan darurat jalan) diisi dengan lengkap
- Ada pencatatan dan pelapor
jalan) tidak terisi lengkap
- Tidak ada pencatatan dan p
7 Upaya Keperawatan Kesehatan 2 - Ada pencatatan dan pelapor
Masyarakat kunjungan serta tempat penyimpa
kunjungan tidak ada tempat peny
- Tidak ada
8 Laboratorium Sederhana 2
- Ada laporan bulanan di doku
- Ada laporan bulanan dan tida
- Tidak ada
9 Obat 2
- Ada LPLPO tertata dan tersim
- Ada LPLPO tidak tersimpan
- Tidak ada
REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PUSKESMAS PEMBANT
SKOR SKOR
NO URAIAN PENCAPA TERTING BOBOT
IAN GI
Penilaian Administrasi dan

1
Manajemen
23 26 13
2 Penilaian Sumber Daya 27 42 28

3 Penilaian Upaya Pelayanan
1. Upaya Kesehatan Wajib
43 50 30
2. Upaya Kesehatan
Pengembangan
12 18 11
4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 22 24 18
JUMLAH 127 160 100

Lampiran 32
PUSKESMAS PEMBANTU TAHUN : 2015
C. PADANGAN
NDAR PUSKESMAS PEMBANTU
HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
11.50
18.00
33.13
16.50
79.13
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
1 2
ak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 2
ak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 2
ak ada 0
1 2
ak ada 0
a tertulis di file 1 2
ak ada 0
ak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 2
2
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 2
ak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 1
ak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 2
1
ak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 23
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah lebih dari 200 m2
1
1
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
ngunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing lebih dari 12 m2 (R 2
mistrasi, BP/kamar periksa ruang obat dan tempat
nyimpanan/gudang)
0
1
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran masing-masing lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran masing-masing
uran kurang dari 12 m2 0
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0
laman parkir dan taman :
2
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi 1
2
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
- Permanen & memenuhi syarat minimal kesehatan kesehatan
at, penerangan cukup, lantai kedap air dan sirkulasi udara cukup 2
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi syarat minimal
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
PPGD, BTCLS, BCLS,BLS & Sertv. Emergency Nursing serta 2
mpunyai SIP/STR
0
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 1
an mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 0
i 3 dan mempunyai SIP/STR
dan :
2
APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK /BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
an mempunyai SIB/STR 1

n mempunyai SIB/STR 0
tugas administrasi 2
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
0
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
ralatan Medis:
- Peralatan BP (Stetoskop dan tensi dll) 2
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
2
Ada baik lengkap
2
Tidak ada 0
- Peralatan Pencegahan Infeksi (Masker,sarungtangan
dan Apron dll) 2
Ada baik lengkap 2
Tidak ada 0
- PHN Kit
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
ralatan non medis:
- Promkes Kit (Leaflet, Lembar balik, Poster dll) 2
Ada baik lengkap 1
Tidak ada 0
ralatan Inventaris dan ATK
- Meja, Kursi, Papan, Komputer, Lemari & ATK 2
Ada lengkap 1
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
ndelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat
2
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
bel obat
2
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat 1
2
- Tidak ada 0
ftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/ 2010
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
1
- Tidak ada 0
ftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/2010 2010 : 2

- Ada lengkap 1
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
han habis pakai:
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
2
- Tidak ada 0
ngelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti permintaan obat 2
2
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
mberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien ttg aturan pakai obat, 2
k samping obat dan dosis obat 2
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
aya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

giatan dalam gedung: 2
- Melakukan penyuluhan dan konseling dg menggunakan media
omkes 1
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak menggunakan
dia Promkes 1
- Tidak melakukan penyuluhan 0
giatan diluar gedung:
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah tangga, 2
nkesdes/Polindes, Poskestren, Posyandu dan Desa Siaga disertai
a
2
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah tangga,
1
nkesdes/Polindes, Poskestren dan Desa Siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesling
giatan dalam gedung:
2
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/air minum,
menuhi syarat dan terselenggaranya penyehatan lingkungan
2
- Hanya tersedia prasarana dan sarana air bersih/air minum atau
nya terselenggaranya penyehatan lingkungan 1
- Sarana dan prasarana tidak memenuhi syarat dan tidak

0
selenggaranya penyehatan lingkungan
- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang hygiene dan
nitasi kpd pasien Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis 2
gkungan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan saja tentang 2
giene dan sanitasi kpd pasien Puskesmas Pembantu dg penyakit 1
basis lingkungan
- Tidak dilakukan 0
2
- Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat dan
2
mitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA dan TOGA
2
- Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat
u hanya kemitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA 1
n TOGA
- Tidak melakukan 0
- Melakukan Inspeksi terhadap sanitasi dasar dan mendampingi

2
ugas Puskesmas dalam mengambil sampel lingkungan
- Hanya melakukan Inspeksi terhadap sanitasi dasar atau hanya 2

ndampingi petugas Puskesmas dalam mengambil sampel 1
gkungan
- Tidak melakukan 0
aya Kesehatan Ibu dan Anak
ncatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu
ncatatan : Kartu Ibu, Formulir Patograf, Buku KIA, Kartu Kohort
, Kartu Skor Pudji Rochjati (KSPR), Form Pelacakan Kematian
ternal (OVM),orm KDRT, FPWS KIA, LB3 KIA dan Laporan
matian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
1. PWS - KIA (Ibu) 2
2
3. Laporan sarana prasarana B1, B2, B3
5. Laporan Penggunaan buku KIA
6. Laporan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
7. Laporan P4K
8. Laporan Kekerasan terhadap Anak & Perempuan
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
ncatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak
- Ada Kartu Anak, Formulir MTBM dan MTBS, KIA, Register
hort Bayi, Anak, Balita, Pra Register Tumbuh Kembang, Laporan 2
n Balita, PWS KIA dan LB3 KIA
2
- Ada 5 - 6 item diatas 1

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0
aya Pelayanan Keluarga Berencana
- Ada Kartu Status KB (K1 & K4), Register LB3 Khusus dan PWS 2
2
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0
aya Perbaikan Gizi Masyarakat
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah, kapsul vit A, 2
awatan kurang gizi, program gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan 2
nyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
- Pemberian kapsul vit A, pemberian tablet penambah darah,
nitoring garam beryodium, penimbangan, pemantauan status gizi 2
posyandu, IMD, ASI eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk 2
- Melaksanakan 5-6 item 1
aya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan
dak Menular Program
ngendalian ISPA
2
gitan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan, rujukan dan 2
nseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan diatas sesuai standar 1
gitan diluar Gedung:
nseling sesuai standar 2
ogram P2 Diare
giatan didalam gedung:
2
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB, pemetaaan KLB,
nanganan diare dan konseling 2
- Tidakdiluar
giatan melaksanakan
gedung: 0
- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan, koordinasi lintas sektor 2

n Toma 2
ogram P2 Tuberkolosis
- Pengamatan perkembangan penyakit pemetaan daerah rawan, 2
mjaringan TB, rujukan, konseling dan pengawasan obat
2
- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus mangkir dan 2
ordinasi lintas program dan Toma 2
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
ogram
giatan P2 Demam
dalam Berdarah Dengue
gedung:
2
- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2
- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala, penemuan 2
i, penyelidikan fogging dan larvasidasi 2
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- TidakP2
ogram melaksanakan
Malaria 0

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes tebal, 2
ngiriman darah, follow up pengobatan dan rujukan 0

2
0
- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans pengendalian vektor 2
0
- TidakP2
ogram melaksanakan
Kusta 0
gitan didalam gedung:

2
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT kusta
1
gitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus mangkir dan 2
ordinasi LS/LP 1
- Tidak
aya melaksanakan
Pengobatan Dasar 0
2
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening penyakit,
nanganan kasus dan rujukan 2
- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga dan
syarakat serta pertolongan pertama pada gawat darurat 2
2
aya Keperawatan Kesehatan Masyarakat : 50 43
- Melaksanakan kunjungan rumah dan ada dokumentasi 2

skep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada dokumentasi
2
skep dan pencatatan pelaporan) 1
- Tidak
aha melaksanakan
Kesehatan Sekolah (UKS) : 0
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada dokumentasi 2

ncatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
2
kumentasi (pencatatan dan pelaporan) 1
aya Kesehatan Indera (Penglihatan)
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
1
aya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
2
1
aya Kesehatan kerja:
2
1
aya Kesehatan OR
2
0
aya Kesehatan Jiwa:
2
2
2
ila:
2
2
aya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
1
18 12
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT UKUR ALAT SUBVARIA
UKUR BEL
a. Formulir laporan bulanan & tribulan

2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin
2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0
b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelayanan
masyarakat 2
- Ada, melaporkan secara rutin 2
rmulir penilaian rumah :
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku penghuni dan
atang peliharaan terisi dengan lengkap 2
2
atang peliharaan terisi tidak lengkap 1
- Tidak ada formulir 0

aya pelayanan kesehatan ibu
- Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort ibu, PWS KIA, 2
3 KIA dan laporan kematian ibu 2
- Tidak ada 0
aya pelayanan kesehatan anak
- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, register kohort
yi, anak, balita, pra register tumbuh kembang, laporan dan balita, 2
WS-KIA dan LB3 KIA 2
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada 0
aya pelayanan keluarga berencana
- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus dan PWS 2
2
- Tidak ada 0
- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat perawatan
n PWS gizi 2
2
- Tidak ada 0
- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus dirujuk,
unisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 (kejadian awal bencana) 2
1
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, reg rawat
an) diisi dengan lengkap 2
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, reg rawat 2
an) tidak terisi lengkap 1
- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder, buku
njungan serta tempat penyimpanan khusus 2
- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder, buku 2

njungan tidak ada tempat penyimpanan khusus 1
- Tidak ada 0
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
1
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
GAN PUSKESMAS PEMBANTU
SKOR PENCAPAIAN DIBAGI SKOR TERTINGGI

DIKALI BOBOT
11.50
18.00
25.80
7.33
16.50
79.13
Lampiran 32
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU DENGOK
ALAMAT Desa Dengok Kec. Padangan
NAMA PUSKESMAS INDUK PUSKESMAS PADANGAN

BOBOT
NO VARIABEL
VARIABEL

JUMLAH 100

NILAI > 80 : BAIK
BOBOT
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
Tidak ada
Tidak ada
Pendelegasian dan
Pengobatan Dasar
Tidak ada
'- Hak Pasien
Tidak ada
BOBOT

Bangunan utama :
penyimpanan/gudang)

Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Tidak ada
Jenis bangunan

kesehatan
- Tidak permanen
2 SDM 7 Perawat :
mempunyai SIP/STR

Bidan :
mempunyai SIB/STR
- Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
dan Apron dll)
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada lengkap
Ada tidak lengk
Tidak ada
:
- Tidak ada
Label obat
- Tidak ada
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Tidak ada
Pemberian informasi
BOBOT

Promkes
media Promkes
data
5 Upaya Kesling

lingkungan
berbasis lingkungan
- Tidak dilakukan

dan TOGA
- Tidak melakukan


lingkungan
- Tidak melakukan
kematian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
1. PWS - KIA (Ibu)
7. Laporan P4K
- Tidak ada

KB
- Tidak ada
penyuluhan kelompok
Pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Tidakdiluar
gedung:
dan Toma

Program
Kegiatan P2 Demam
dalam Berdarah D
gedung:
- TidakP2
Malaria



- TidakP2
Kusta


koordinasi LS/LP
- Tidak
Upaya melaksanakan
Pengobatan Dasar


- Tidak
Usaha melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
Usila:
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL

masyarakat

- Tidak ada
PWS-KIA dan LB3 KIA

- Tidak ada
KB
- Tidak ada
dan PWS gizi
- Tidak ada
dan Tidak Menular
- Ada sebagian
- Tidak ada
- Tidak ada
- Tidak ada
9 Obat 2
- Tidak ada
SKOR SKOR
IAN GI

1
Manajemen
23 26 13

1. Upaya Kesehatan Wajib 43 50 30
2. Upaya Kesehatan
Pengembangan
12 18 11
JUMLAH 130 160 100

Lampiran 32
SKESMAS PEMBANTU TAHUN :
11.50
20.00
33.13
16.50
81.13
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
1 2
ak ada 0
1 2
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
1 2
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
2
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 2
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 2
1
ak ada 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
1
1
ngunan utama :
nyimpanan/gudang)
1
1
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
2
2
2
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
mpunyai SIP/STR
0
dan :
2
mpunyai SIB/STR

0
- Tidak ada 0
ralatan Medis:
Ada baik lengkap 2
Tidak ada 0
2
Ada baik lengkap
2
Tidak ada 0
dan Apron dll) 2
Ada baik lengkap 2
Tidak ada 0
- PHN Kit
2
Ada baik lengkap
2
Tidak ada 0
ralatan non medis:
Ada baik lengkap 1
Tidak ada 0
Ada lengkap 1
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0
bel obat
2
2
- Tidak ada 0
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
1
- Tidak ada 0

- Ada lengkap 1
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
han habis pakai:
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
2
- Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0
mberian informasi
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL

omkes 1
dia Promkes 1
a
2
1
aya Kesling
2
2

0
gkungan
basis lingkungan
- Tidak dilakukan 0
2
2
2
n TOGA
- Tidak melakukan 0

2

gkungan
- Tidak melakukan 0
matian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
2
7. Laporan P4K
- Tidak ada 0
2

2
- Tidak ada 0
nyuluhan kelompok
dak Menular Program
ngendalian ISPA
2
gitan dalam gedung:
ogram P2 Diare
2
- Tidakdiluar
giatan melaksanakan
gedung: 0

n Toma 2
2
ogram
giatan P2 Demam
gedung:
2
- TidakP2
ogram melaksanakan
Malaria 0


2
0
0
- TidakP2
ogram melaksanakan
Kusta 0

2
1
ordinasi LS/LP 1
- Tidak
aya melaksanakan
Pengobatan Dasar 0
2
2

2
- Tidak
aha melaksanakan

2
2
1
2
1
2
1
aya Kesehatan OR
2
0
aya Kesehatan Jiwa:
2
2
2
ila:
2
2
2
1
18 12
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
UKUR BEL

2
2
masyarakat 2
2

- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0
n PWS gizi 2
2
- Tidak ada 0
1
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

- Tidak ada 0
1
- Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0

DIKALI BOBOT
11.50
20.00
25.80
7.33
16.50
81.13
Lampiran 32
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU
ALAMAT
NAMA PUSKESMAS INDUK

BOBOT
NO VARIABEL
VARIABEL

JUMLAH 100

NILAI > 80 : BAIK
BOBOT
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
Tidak ada
Tidak ada
Pendelegasian dan
Pengobatan Dasar
Tidak ada
'- Hak Pasien
Tidak ada
BOBOT

Bangunan utama :
penyimpanan/gudang)

Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Tidak ada
Jenis bangunan

kesehatan
- Tidak permanen
2 SDM 7 Perawat :
mempunyai SIP/STR

Bidan :
mempunyai SIB/STR
- Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
dan Apron dll)
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada lengkap
Ada tidak lengk
Tidak ada
:
- Tidak ada
Label obat
- Tidak ada
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Tidak ada
Pemberian informasi
BOBOT

Promkes
media Promkes
data
5 Upaya Kesling

lingkungan
berbasis lingkungan
- Tidak dilakukan

dan TOGA
- Tidak melakukan


lingkungan
- Tidak melakukan
kematian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
1. PWS - KIA (Ibu)
7. Laporan P4K
- Tidak ada

KB
- Tidak ada
penyuluhan kelompok
Pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Tidakdiluar
gedung:
dan Toma

Program
Kegiatan P2 Demam
dalam Berdarah D
gedung:
- TidakP2
Malaria



- TidakP2
Kusta


koordinasi LS/LP
- Tidak
Upaya melaksanakan
Pengobatan Dasar


- Tidak
Usaha melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
Usila:
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL

masyarakat

- Tidak ada
PWS-KIA dan LB3 KIA

- Tidak ada
KB
- Tidak ada
dan PWS gizi
- Tidak ada
dan Tidak Menular
- Ada sebagian
- Tidak ada
- Tidak ada
- Tidak ada
9 Obat 2
- Tidak ada
SKOR SKOR
IAN GI

1
Manajemen
0 26 13

2. Upaya Kesehatan
Pengembangan
0 18 11
JUMLAH 0 160 100

Lampiran 32
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
1 0
ak ada 0
1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
0
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 0
1
ak ada 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
0
1
ngunan utama :
nyimpanan/gudang)
0
1
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
0
2
0
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
mpunyai SIP/STR
0
dan :
2
mpunyai SIB/STR

0
- Tidak ada 0
ralatan Medis:
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
dan Apron dll) 2
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
- PHN Kit
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
ralatan non medis:
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
Ada lengkap 0
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0
bel obat
2
0
- Tidak ada 0
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
0
- Tidak ada 0

- Ada lengkap 0
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
han habis pakai:
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
mberian informasi
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL

omkes 0
dia Promkes 1
a
0
1
aya Kesling
2
0

0
gkungan
basis lingkungan
- Tidak dilakukan 0
0
2
0
n TOGA
- Tidak melakukan 0

2

gkungan
- Tidak melakukan 0
matian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
0
7. Laporan P4K
- Tidak ada 0
0

0
- Tidak ada 0
nyuluhan kelompok
dak Menular Program
ngendalian ISPA
2
gitan dalam gedung:
ogram P2 Diare
2
- Tidakdiluar
giatan melaksanakan
gedung: 0

n Toma 0
0
ogram
giatan P2 Demam
gedung:
2
- TidakP2
ogram melaksanakan
Malaria 0


2
0
0
- TidakP2
ogram melaksanakan
Kusta 0

2
0
ordinasi LS/LP 0
- Tidak
aya melaksanakan
Pengobatan Dasar 0
2
0

0
- Tidak
aha melaksanakan

0
2
0
2
0
2
0
aya Kesehatan OR
2
0
aya Kesehatan Jiwa:
2
0
0
ila:
2
0
2
0
18 0
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
UKUR BEL

2
0
masyarakat 2
0

- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
n PWS gizi 2
0
- Tidak ada 0
0
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0

DIKALI BOBOT
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Lampiran 32
ALAMAT

BOBOT
NO VARIABEL
VARIABEL

JUMLAH 100

NILAI > 80 : BAIK
BOBOT
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
Tidak ada
Tidak ada
Pendelegasian dan
Pengobatan Dasar
Tidak ada
'- Hak Pasien
Tidak ada
BOBOT

Bangunan utama :
penyimpanan/gudang)

Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Tidak ada
Jenis bangunan

kesehatan
- Tidak permanen
2 SDM 7 Perawat :
mempunyai SIP/STR

Bidan :
mempunyai SIB/STR
- Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
dan Apron dll)
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada lengkap
Ada tidak lengk
Tidak ada
:
- Tidak ada
Label obat
- Tidak ada
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Tidak ada
Pemberian informasi
BOBOT

Promkes
media Promkes
data
5 Upaya Kesling

lingkungan
berbasis lingkungan
- Tidak dilakukan

dan TOGA
- Tidak melakukan


lingkungan
- Tidak melakukan
kematian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
1. PWS - KIA (Ibu)
7. Laporan P4K
- Tidak ada

KB
- Tidak ada
penyuluhan kelompok
Pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Tidakdiluar
gedung:
dan Toma

Program
Kegiatan P2 Demam
dalam Berdarah D
gedung:
- TidakP2
Malaria



- TidakP2
Kusta


koordinasi LS/LP
- Tidak
Upaya melaksanakan
Pengobatan Dasar


- Tidak
Usaha melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
Usila:
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL

masyarakat

- Tidak ada
PWS-KIA dan LB3 KIA

- Tidak ada
KB
- Tidak ada
dan PWS gizi
- Tidak ada
dan Tidak Menular
- Ada sebagian
- Tidak ada
- Tidak ada
- Tidak ada
9 Obat 2
- Tidak ada
SKOR SKOR
IAN GI

1
Manajemen
0 26 13

2. Upaya Kesehatan
Pengembangan
0 18 11
JUMLAH 0 160 100

Lampiran 32
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
1 0
ak ada 0
1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
0
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 0
1
ak ada 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
0
1
ngunan utama :
nyimpanan/gudang)
0
1
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
0
2
0
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
mpunyai SIP/STR
0
dan :
2
mpunyai SIB/STR

0
- Tidak ada 0
ralatan Medis:
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
dan Apron dll) 2
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
- PHN Kit
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
ralatan non medis:
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
Ada lengkap 0
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0
bel obat
2
0
- Tidak ada 0
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
0
- Tidak ada 0

- Ada lengkap 0
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
han habis pakai:
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
mberian informasi
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL

omkes 0
dia Promkes 1
a
0
1
aya Kesling
2
0

0
gkungan
basis lingkungan
- Tidak dilakukan 0
0
2
0
n TOGA
- Tidak melakukan 0

2

gkungan
- Tidak melakukan 0
matian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
0
7. Laporan P4K
- Tidak ada 0
0

0
- Tidak ada 0
nyuluhan kelompok
dak Menular Program
ngendalian ISPA
2
gitan dalam gedung:
ogram P2 Diare
2
- Tidakdiluar
giatan melaksanakan
gedung: 0

n Toma 0
0
ogram
giatan P2 Demam
gedung:
2
- TidakP2
ogram melaksanakan
Malaria 0


2
0
0
- TidakP2
ogram melaksanakan
Kusta 0

2
0
ordinasi LS/LP 0
- Tidak
aya melaksanakan
Pengobatan Dasar 0
2
0

0
- Tidak
aha melaksanakan

0
2
0
2
0
2
0
aya Kesehatan OR
2
0
aya Kesehatan Jiwa:
2
0
0
ila:
2
0
2
0
18 0
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
UKUR BEL

2
0
masyarakat 2
0

- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
n PWS gizi 2
0
- Tidak ada 0
0
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0

DIKALI BOBOT
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Lampiran 32
ALAMAT

BOBOT
NO VARIABEL
VARIABEL

JUMLAH 100

NILAI > 80 : BAIK
BOBOT
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
Tidak ada
Tidak ada
Pendelegasian dan
Pengobatan Dasar
Tidak ada
'- Hak Pasien
Tidak ada
BOBOT

Bangunan utama :
penyimpanan/gudang)

Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Tidak ada
Jenis bangunan

kesehatan
- Tidak permanen
2 SDM 7 Perawat :
mempunyai SIP/STR

Bidan :
mempunyai SIB/STR
- Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
dan Apron dll)
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada baik lengka
Ada baik tak len
Tidak ada
Ada lengkap
Ada tidak lengk
Tidak ada
:
- Tidak ada
Label obat
- Tidak ada
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

- Tidak ada
Pemberian informasi
BOBOT

Promkes
media Promkes
data
5 Upaya Kesling

lingkungan
berbasis lingkungan
- Tidak dilakukan

dan TOGA
- Tidak melakukan


lingkungan
- Tidak melakukan
kematian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
1. PWS - KIA (Ibu)
7. Laporan P4K
- Tidak ada

KB
- Tidak ada
penyuluhan kelompok
Pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Tidakdiluar
gedung:
dan Toma

Program
Kegiatan P2 Demam
dalam Berdarah D
gedung:
- TidakP2
Malaria



- TidakP2
Kusta


koordinasi LS/LP
- Tidak
Upaya melaksanakan
Pengobatan Dasar


- Tidak
Usaha melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
Usila:
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL

masyarakat

- Tidak ada
PWS-KIA dan LB3 KIA

- Tidak ada
KB
- Tidak ada
dan PWS gizi
- Tidak ada
dan Tidak Menular
- Ada sebagian
- Tidak ada
- Tidak ada
- Tidak ada
9 Obat 2
- Tidak ada
SKOR SKOR
IAN GI

1
Manajemen
0 26 13

2. Upaya Kesehatan
Pengembangan
0 18 11
JUMLAH 0 160 100

Lampiran 32
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
1 0
ak ada 0
1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
0
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 0
ak ada 0
ak ada 0
ak ada 0
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 0
1
ak ada 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
0
1
ngunan utama :
nyimpanan/gudang)
0
1
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
0
2
0
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
mpunyai SIP/STR
0
dan :
2
mpunyai SIB/STR

0
- Tidak ada 0
ralatan Medis:
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
dan Apron dll) 2
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
- PHN Kit
2
Ada baik lengkap
0
Tidak ada 0
ralatan non medis:
Ada baik lengkap 0
Tidak ada 0
Ada lengkap 0
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2
- Tidak ada 0
bel obat
2
0
- Tidak ada 0
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
0
- Tidak ada 0

- Ada lengkap 0
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
han habis pakai:
2
- Ada lengkap
- Ada sebagian 1
0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
mberian informasi
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL

omkes 0
dia Promkes 1
a
0
1
aya Kesling
2
0

0
gkungan
basis lingkungan
- Tidak dilakukan 0
0
2
0
n TOGA
- Tidak melakukan 0

2

gkungan
- Tidak melakukan 0
matian Ibu
Pelaporan : PWS KIA
0
7. Laporan P4K
- Tidak ada 0
0

0
- Tidak ada 0
nyuluhan kelompok
dak Menular Program
ngendalian ISPA
2
gitan dalam gedung:
ogram P2 Diare
2
- Tidakdiluar
giatan melaksanakan
gedung: 0

n Toma 0
0
ogram
giatan P2 Demam
gedung:
2
- TidakP2
ogram melaksanakan
Malaria 0


2
0
0
- TidakP2
ogram melaksanakan
Kusta 0

2
0
ordinasi LS/LP 0
- Tidak
aya melaksanakan
Pengobatan Dasar 0
2
0

0
- Tidak
aha melaksanakan

0
2
0
2
0
2
0
aya Kesehatan OR
2
0
aya Kesehatan Jiwa:
2
0
0
ila:
2
0
2
0
18 0
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
UKUR BEL

2
0
masyarakat 2
0

- Tidak ada 0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
n PWS gizi 2
0
- Tidak ada 0
0
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0
0
- Tidak ada 0

DIKALI BOBOT
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

STANDAR Puskesmas Pembantu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR Puskesmas Pembantu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 32

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TA

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBAN

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

HASIL PENILAIAN : NILAI < 60 : KURANG

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

1 Sarana Prasarana Bangunan 7 Bangunan :

- Ada bangunan milik Pemda

- Ada bangunan milik Pemda

- Ada 2-3 ruangan dg ukuran

- Permanen & memenuhi sya

- PNS, pengalaman kerja lebih

Daftar obat bidan sesuai No. 14

- Ada salah satu diatas

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

1 Upaya Kesehatan Wajib 5 Upaya Promkes dan Pemberda

- Sarana dan prasarana tidak

- Hanya melakukan pendekata

- Melakukan Inspeksi terhada

- Hanya melakukan Inspeksi t

- Ada 5 - 6 item diatas

- Melaksanakan 2-3 diatas

Kegiatan dalam gedung:

- Melaksanakan 3-4 item diata

- Melaksanakan 1-2 item diat

Kegitan didalam gedung:

- Melaksanakan salah satu ite

- Pemeriksaan dan pengobata

- Melaksanakan salah satu ite

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NIL

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

1 Upaya Promkes. 2 a. Formulir laporan bulanan

- Ada formulir, komponen ruma

- Ada 5-6 item diatas

REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PUSKESMAS PEMBANT

Penilaian Administrasi dan

2 Penilaian Sumber Daya 27 42 28

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 22 24 18

JUMLAH 127 160 100

NDAR PUSKESMAS PEMBANTU

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 5

ftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/2010 2010 : 2

aya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

- Sarana dan prasarana tidak memenuhi syarat dan tidak

- Melakukan Inspeksi terhadap sanitasi dasar dan mendampingi

- Hanya melakukan Inspeksi terhadap sanitasi dasar atau hanya 2

- Ada 5 - 6 item diatas 1

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan, koordinasi lintas sektor 2

giatan dalam gedung:

- Melaksanakan 3-4 item diatas 1

gitan didalam gedung:

- Melaksanakan kunjungan rumah dan ada dokumentasi 2

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada dokumentasi 2

a. Formulir laporan bulanan & tribulan

- Tidak ada formulir 0

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder, buku 2

GAN PUSKESMAS PEMBANTU

SKOR PENCAPAIAN DIBAGI SKOR TERTINGGI

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBAN

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13

HASIL PENILAIAN : NILAI < 60 : KURANG