SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala desa Saung Naga Kecamatan Kikim Barat
Kabupaten lahat menerangkan bahwa :

Nama Anak : KRISDAYANTI

Tempat, tanggal Lahir : Saung Naga, 03-02-2007

Pekerjaan : Turut Orang Tua

Agama : Islam

Alamat : Desa Saung Naga Kecamatan Kikim Barat Kabupaten lahat

Yang namanya tersebut diatas memang benar anak kandung dari :

Nama Ayah : AHMAD JASI

Tempat, tanggal Lahir : Penantian, 01-01-1967

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Desa Saung Naga Kecamatan Kikim Barat Kabupaten lahat

Nama Ibu : ISDA MARDIANTI

Tempat, tanggal Lahir : Saung Naga, 07-01-1981

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Desa Saung Naga Kecamatan Kikim Barat Kabupaten lahat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Saung Naga, ............................ 2022

Yang membuat Keterangan

AHMAD JASI

Mengetahui,
Kepala Desa Saung Naga

SAPARUDIN