PANGKALAN UTAMA TNI AL XI

RUMKITAL MERAUKE

RUMAH SAKIT TNI AL

Jl. Trikora No. 07 – Merauke Telp. 0971 – 321512

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI- NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

RSAL MERAUKE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Jenis kelamin :

Alamat :

Tempat/tgl lahir :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini memohon kepada petugas RSAL MERAUKE agar tidak memberikan
terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/ pasien yang bertentangan dengan
nilai- nilai atau kercayaan saya/ pasien

Adapun hal- hal yang bertentangan dengan nilai- nilai dan kepercayaan saya/pasien
adalah sebagai berikut :

1. .............................
2. ............................
3. ...........................
4. ............................
5. ...........................

Demikin permohonan ini saya sampaikan.

Merauke,...........2017

Saksi, Saksi Yang bertanda tangan,

Bidan/ Perawat Keluarga Pasien/ Keluarga
PANGKALAN UTAMA TNI AL XI

RUMKITAL MERAUKE

RUMAH SAKIT TNI AL

Jl. Trikora No. 07 – Merauke Telp. 0971 – 321512

LEMBAR ANAMNESA PASIEN

DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERESIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK
RSAL MERAUKE

NO NAMA PASIEN NO.RM KRITERIA KELOMPOK PASIEN

Keterangan kriteria kelomok pasien beresiko

1. Pasien dengan cacat fisik dan cacat mental
2. Pasien usia lanjut
3. Pasien bayi dan anak
4. Korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
5. Pasin NAPI, korban dan tersangka tindak pidana

Merauke,......................2017

Mengetahui

Kepala ruang perawatan

......................................
PANGKALAN UTAMA TNI AL XI

RUMKITAL MERAUKE

RUMAH SAKIT TNI AL

Jl. Trikora No. 07 – Merauke Telp. 0971 – 321512

FORM DAFTAR INVENTARIS RUANGAN PERAWATAN....

RSAL MERAUKE

KEADAAN
DAFTAR PARAF
MASUK KELUAR KETERANGAN
BARANG PETUGAS
BAIK RUSAK BAIK RUSAK
PANGKALAN UTAMA TNI AL XI

RUMKITAL MERAUKE

RUMAH SAKIT TNI AL

Jl. Trikora No. 07 – Merauke Telp. 0971 – 321512

FORMULIR KOMPLAIN/ SARAN

RSAL MERAUKE

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. Telp/ HP :

Bersama ini disampaikan saran/ keluhan kami mengenai pelayanan RSAL

MERAUKE, tentang hal- hal yang dialami oleh kami sendiri/ keluarga dari pasien :

Nama :

Ruang perawatan :

Mengenai hal :

Kronologi keluhan
:...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................................

Saran / harapan
:...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................................