PEMBERANGKATAN PESERTA PIDI PROVINSI JAWA BARAT PERIODE AGUSTUS 2021

Tiket
PROVINSI DOMISILI Kab/Kota Kartu KABUPATEN/KOTA Biaya SWAB
NO NAMA ASAL FK KK Keluarga KABUPATEN/ KOTA ASAL TUJUAN WAHANA RS Transportasi Taksi Transport Lokal Pesawat/Bis/K Penginapan Uang Harian JUMLAH PCR/ANTIGEN CATATAN
apal/Kereta
1 Beni Saputra Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Cimahi Cimahi BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
2 Andika Trya Universitas Indonesia Jawa Barat Kota Bandung Kota Bandung BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
3 Putri kartika pertiwi Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa barat Kota cimahi Cimahi BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
4 Filda Teguh Sukma Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Purwakarta Purwakarta BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
5 Nurul Falahiyyah Bahri Universitas Indonesia Jawa Timur Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
6 Farhan Walid Syauqi Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Kota Bandung Bandung BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
7 GINOVIA TRIMAHARANI Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat KOTA BOGOR KOTA BOGOR BANDUNG BARAT RSUD Cililin 430,000 430,000
8 Nurfitria Anjani Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Bandung Barat Bandung Barat BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
9 Nissa Amamah Mulyani Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Kota Tasikmalaya Tasikmalaya BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
10 Devi Nurrahmat Susanto Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Bandung Barat Bandung Barat BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
11 Evi Septri Andayani Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Cimahi Cimahi BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
12 Thezar Ardaya Sani Universitas Jenderal Achmad Yani Cianjur Cianjur Cianjur BANDUNG BARAT RSUD Cililin -
13 Matheus Nathanael Universitas Indonesia Jawa Barat Kota Bandung Bandung KOTA BANDUNG RSUD Ujung Berung -
14 MULYA SIDIK SETIAWAN Universitas Sriwijaya Jawa Barat Kab. Subang Subang KOTA BANDUNG RSUD Ujung Berung -
15 Firhan Hamdi Maulida Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa barat Bandung Bandung KOTA BANDUNG RSUD Ujung Berung -
16 MULYA SIDIK SETIAWAN Universitas Sriwijaya Jawa Barat Kab. Subang Subang KOTA BANDUNG RSUD Ujung Berung -
17 Raka pratama Universitas Malahayati Jawa Barat Karawang Karawang KOTA BANDUNG RSUD Ujung Berung -
18 Adela Nathania Universitas Udayana Jawa Barat Bandung Bandung KOTA BANDUNG RSUD Ujung Berung -
19 Ginulur Gensyaf Adgani Universitas Padjadjaran Jawa Barat Jawa Barat Kota Bandung Kota Bandung RSUD Ujung Berung -
20 Christel Carissa Christianto Universitas Udayana Jawa Barat Kota Bandung Kota Bandung CIMAHI RSUD Cibabat -
21 Ridho hidayat rizal Universitas Abdurrab Riau Indragiri hulu Pekanbaru CIMAHI RSUD Cibabat 430,000 430,000 250,000
22 Milana Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Majalengka Majalengka CIMAHI RSUD Cibabat 430,000 430,000
23 Nesha Adelina Mandala Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat kota Bandung Kota Cimahi CIMAHI RSUD Cibabat -
24 Marcia Pragita Harsyani Universitas Kristen Maranatha Jawa Barat Kab. Bandung Barat Bandung CIMAHI RSUD Cibabat -
25 Erina Angelia Universitas Kristen Maranatha Jawa Barat Subang Subang CIMAHI RSUD Cibabat 430,000 430,000
26 Prisca Gisella Wibowo Universitas Indonesia DKI Jakarta Jakarta Pusat Jakarta KUNINGAN RSUD 45 Kuningan - tgl swab 18/8
27 Alif Dani Irawab Universitas Diponegoro Jawab Barat Kuningan Kuningan KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
28 Silvia Wulandari Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Labuhan Batu Medan KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
29 Doddy eko prayitno Universitas Malahayati Jawa Barat Indramayu Indramayu KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
30 Eugene Satryo Universitas Indonesia DKI Jakarta Jakarta Selatan Jakarta Selatan KUNINGAN RSUD 45 Kuningan - tgl swab 18/8
31 Risma Rostika Apriyanti Universitas Malahayati Jawa Barat Subang Subang KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
32 Abyantara Insan Firjatullah Universitas YARSI Kuningan Kuningan Kuningan KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
33 Putri Pratiwi Merdekawati Universitas YARSI Jawa Barat Kuningan Kuningan KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
34 Yosilia Nursakina Universitas Indonesia Jawa Barat Kuningan Kuningan KUNINGAN RSUD 45 Kuningan -
35 William Kamarullah Universitas Katolik Indonesia Atma JayaDKI Jakarta Jakarta Utara DKI Jakarta KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
36 Azhar Farisyabdi Kurniawan Universitas Indonesia DKI Jakarta JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 221,000 430,000 651,000 150,000
37 Alifa Husnia Al Haq Universitas Indonesia Jawa Barat Kabupaten Sukabumi Sukabumi KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
38 Justika Anggun Vinandarti Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Kota Sukabumi Sukabumi KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
39 Vitadi Herlambang Laksono Universitas Malahayati Jawa Barat Sukabumi Sukabumi KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
40 Sincu Wira Pratama Universitas Malahayati Banten Tangerang Tangerang KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
41 Muhamad Yoesrizal Wachdy Dati Universitas Batam Jawa Barat Kab. Sukabumi Sukabumi KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
42 Neri Bela Restu Universitas Malahayati Jawa Barat Kab.Tasikmalaya Kab.Tasikmalaya KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
43 KHASBULLAH Universitas Malahayati Jawa Barat SUKABUMI SUKABUMI KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
44 Putri Nurani Universitas Malahayati Jawa Barat Sukabumi Sukabumi KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH -
45 Ulfa Hidayatu Subhan, dr Universitas Malahayati Jawa Barat Cianjur Cianjur CIANJUR RSUD Cimacan -
46 Wulan Ayu Astari Suhardi Universitas Malahayati Jawa Barat Cianjur Cianjur CIANJUR RSUD Cimacan -
47 Ida Astuti Universitas Islam Bandung Jawa Barat Kab. Cianjur Kab. Cianjur CIANJUR RSUD Cimacan -
48 Pera Sri Rahayu Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Cianjur Cianjur CIANJUR RSUD Cimacan -
49 Vito Sahala Tobias Universitas Jambi Jawa Barat Kota Bekasi Bekasi BEKASI RS Karya Medika -
50 Dela Ryana Swaraghany Universitas Indonesia Jawa Barat Kabupaten Bekasi Bekasi BEKASI RS Karya Medika 75,000 75,000
51 Medisya Yasmine Universitas Indonesia DKI Jakarta Jakarta Selatan DKI Jakarta BEKASI RS Karya Medika 22,500 430,000 452,500 250,000
52 Zulfikri Nurdia Perdana Universitas Malahayati Jawa Barat Karawang Karawang BEKASI RS Karya Medika -
53 LUTFIANI RAHMAH UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI Jawa Barat KOTA BEKASI BEKASI RS Karya Medika -
54 Chadijah Karima Universitas Indonesia DKI Jakarta DKI Jakarta Jakarta Selatan BEKASI RS Karya Medika -
55 Norriel Miliana Pangemanan Universitas Kristen Indonesia Jawa Barat Kota Bekasi Kota Bekasi BEKASI RS Karya Medika -
56 Kevin Christian Sembiring Universitas Kristen Indonesia Jawa Barat Bekasi Kota Bekasi BEKASI RS Karya Medika -
57 Prini Diandara Garinasih Universitas Gadjah Mada Jawa Barat Kota Bekasi Bekasi BEKASI RS Karya Medika 150,000 430,000 580,000 175,000
Kabupaten bandung
58 Dea ananda riyandi hartono Universitas Swadaya Gunung Jati Jawa Barat barat Cirebon CIREBON RS Pertamina Klayan 75,000 75,000
KABUPATEN
59 ELGIN DINDA AGUSTIN Universitas Swadaya Gunung Jati Jawa Barat INDRAMAYU CIREBON RS Pertamina Klayan 430,000 430,000
INDRAMAYU
60 Azizir rohim Universitas Islam Sultan Agung Jawa Barat Jawa barat Cirebon CIREBON RS Pertamina Klayan -
61 Intan Rensiska Universitas Swadaya Gunung Jati Jawa Barat Kabupaten sumedang Sumedang CIREBON RS Pertamina Klayan 150,000 430,000 580,000
62 Nur Amalah Universitas Swadaya Gunung Jati Jawa Barat Indramayu Indramayu CIREBON RS Pertamina Klayan 430,000 430,000
63 Aisyah Alviani Universitas Malahayati Jawa Barat Subang Subang Jawa Barat CIREBON RS Pertamina Klayan 430,000 430,000
64 Jason Enrico Fernando Dhaniswo Universitas Kristen Maranatha Jawa Barat Cirebon Cirebon CIREBON RS Pertamina Klayan -
65 ANINDITYAS RAHMALIA PUTRI UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG Jawa Barat CIREBON CIREBON CIREBON RS Pertamina Klayan -
66 Arini Azkha Universitas islam sultan agung Jawa Barat Cirebon Cirebon CIREBON RS Pertamina Klayan -
67 Ian Aji Prahasta Universitas Diponegoro Jawa Barat Indramayu Indramayu CIREBON RS Pertamina Klayan 150,000 430,000 580,000
68 Tri kusyanti Universitas Malahayati Jawa Barat Indramayu Indramayu CIREBON RS Pertamina Klayan 430,000 430,000
69 Umar Usman Bin Sef Universitas Islam Sultan Agung Jawa Tengah Magetan Magetan CIREBON RS Pertamina Klayan -
70 Ronaa Hammada Universitas Swadaya Gunung Jati Jawa Barat Subang Subang CIREBON RS Pertamina Klayan 200,000 430,000 630,000
71 Salma Sanna Kuswara Universitas Malahayati Jawa Barat Cianjur Cianjur CIREBON RS Pertamina Klayan 430,000 430,000
72 Rahmat Abdul Haris Universitas Malahayati Jawa Barat Cianjur Cianjur CIREBON RS Pertamina Klayan 430,000 430,000
73 Nila Cindy Ardilah Universitas Islam Sultan Agung Jawa Tengah Kota Semarang cirebon CIREBON RS Pertamina Klayan 75,000 75,000
74 Daniel Universitas Abdurrab Riau Bengkalis Pekanbaru CIMAHI RS TK II Dustira Cimahi 430,000 430,000 250,000
75 Lolla Phastyawidi Universitas Malahayati Jawa Barat Tasikmalaya Tasikmalaya CIMAHI RS TK II Dustira Cimahi -
 Tiket
NO NAMA ASAL FK PROVINSI DOMISILI Kab/Kota Kartu KABUPATEN/ KOTA ASAL KABUPATEN/KOTA WAHANA RS Transportasi Taksi Transport Lokal Pesawat/Bis/K Biaya Uang Harian JUMLAH SWAB CATATAN
KK Keluarga TUJUAN Penginapan PCR/ANTIGEN
apal/Kereta
76 Rexa Mayga Pratama Universitas Malahayati Jawa Barat Kota Bandung Bandung CIMAHI RS TK II Dustira Cimahi -
77 Syifa Ramadhani Universitas Islam Sultan Agung Jawa Barat Kabupaten Bandung Bandung CIMAHI RS TK II Dustira Cimahi 100,000 100,000 75,000
78 Silvi rama widiya Universitas Malahayati Palembang Palembang Palembang KARAWANG RS Karya Husada 430,000 430,000 150,000
79 dr.Hidayat Arifin Universitas Malahayati Jawa Barat Karawang Karawang KARAWANG RS Karya Husada 75,000 75,000 125,000
80 Yaffie Mohammad Rizaq Universitas Malahayati Jawa Barat Karawang Karawang KARAWANG RS Karya Husada -
81 SUHARMAN DEDY SAPURRA Universitas Islam Indonesia RIAU KABUPATEN KAMPAR PEKANBARU KARAWANG RS Karya Husada 430,000 430,000
82 M Faisal Pratama Universitas Padjadjaran Jawa Barat Subang Subang KARAWANG RS Karya Husada -
83 Putri indah wahyuni Universitas Malahayati Jawa Barat Subang Subang KARAWANG RS Karya Husada 125,000 430,000 555,000 175,000
84 Dian Safitri Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Purwakarta Purwakarta KARAWANG RS Karya Husada 75,000 430,000 505,000
85 Ajeng Eza Yuniar Universitas Jenderal Achmad Yani Jawa Barat Subang Karawang KARAWANG RS Karya Husada 75,000 75,000 125,000
86 Syifa Asri Fauziah Universitas Malahayati Jawa Barat Cianjur Cianjur KARAWANG RS Karya Husada 430,000 430,000
87 Farhat Universitas Malahayati Jawa Barat Purwakarta Plered purwakarta KARAWANG RS Karya Husada 430,000 430,000
88 Tessa restiani Swadaya gunung jati Jawa Barat ciamis Ciamis KARAWANG RS Karya Husada -
89 Nur Azizah Universitas Swadaya Gunung Jati Jawa Barat Karawang Karawang KARAWANG RS Karya Husada -
90 Siti Aisah Ratnaningrat Universitas Islam Indonesia Jawa Barat Subang Subang KARAWANG RS Karya Husada 125,000 430,000 555,000 125,000
91 Rima Nur Annisa Universitas Muhammadiyah Purwokert Jawa Tengah Cilacap Cilacap KARAWANG RS Karya Husada 430,000 430,000
92 Hasan albana Universitas Malahayati Jawa Barat Karawang Karawang KARAWANG RS Karya Husada 75,000 75,000
JUMLAH 1,318,500 - 450,000 - - 10,750,000 12,518,500 1,850,000

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan Pusrengun SDM Kesehatan

Rika Puspita Budhiarsih, SE dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 198307102015032001 NIP. 197304122005012001
 7
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG NOT
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
CAR

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS 1. BU

2. LI
Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/DI.30/2021
Tanggal : 25-Aug-21
3. SI
KEM
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
4. CE
1 Tiket Pesawat/Kereta/Kapal laut/Bis Rp ADA

5. TA
2 Taksi Bandara Rp DIW

3 Transport - Rp 6. D
KOTA BOGOR BANDUNG BARAT DAT

4 Uang Harian Rp 430,000

5 Transport Lokal Rp

6 Penginapan Rp

JUMLAH : Rp. 430,000

Terbilang : KETIK MANUAL TERBILANG SESUAI DENGAN JUMLAH NOMINAL SPJ

Jabar, 25 Agustus 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 430,000 Rp. 430,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Pusrengun SDM Kesehatan

Rika Puspita Budhiarsih, SE GINOVIA TRIMAHARANI

NIP. 198307102015032001 NIP.-

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 430,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 430,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 5
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Nurul Falahiyyah Bahri

NIP : -
Jabatan : Dokter Internsip
RSUD Cililin

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/DI.30/2021, Tanggal 25 Agustus 2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Jabar, 25 Agustus 2021

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana SPD,
Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM Nurul Falahiyyah Bahri

NIP. 197304122005012001 NIP. -
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
7
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GINOVIA TRIMAHARANI

NIP : -
Golongan : -
Unit Kerja : Universitas Jenderal Achmad Yani
Kegiatan : Melaksanakan kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI Provinsi Jawa
Barat Periode Agustus Tahun 2021 dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan oleh Satuan
Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan
dan/ atau kelebihan atas pembayaran perjalanan dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau
seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Jabar, 25 Agustus 2021

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana Surat Perjalanan Dinas,

Materai 10rb

dr. Nurrahmiati, MKM GINOVIA TRIMAHARANI

NIP. 197304122005012001 NIP. -
 5
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor : SPD/II.2/DI.30/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Nurrahmiati, MKM

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Nurul Falahiyyah Bahri /
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Peserta PIDI / Universitas Indonesia

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E

Pemberangkatan Peserta PIDI Provinsi Jawa Barat Periode Agustus
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tahun 2021

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraaan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Kabupaten Sumenep

b. Tempat tujuan b. BANDUNG BARAT
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Agustus 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 21 Agustus 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4
5
9 PembebananAnggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 25 Agustus 2021

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 SURAT PERNYATAAN
1
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan
Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemberangkatan (Tiket
Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Agustus 2021
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai minimal 10rb

NIP. 0
 56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport (Kota Bekasi - ###

-Tiket Pesawat Rp
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp
-Transport Kabupaten Rp
-Transpot Antar Provinsi Rp
2 Uang Harian
hari x Rp -

3 Biaya Penginapan
hari x Rp -
hari x Rp -
Jumlah Rp. -
Terbilang : ###

###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 0 Rp. 0
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Kevin Christian Sembiring

NIP. 197402092010011002 NIP.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 0

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kevin Christian Sembiring

NIP :
Jabatan : Peserta PIDI
Universitas Kristen Indonesia

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport
### (Kota Bekasi & Pekan Baru) PP Rp
Taksi Bandara (Pekan Baru - #REF! PP Rp
-Transpot Antar Provin (Kota Bekasi ke Pekan Baru) Rp 0

JUMLAH Rp. 0

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Kevin Christian Sembiring

NIP.196107231985032001 NIP. 0
 56

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kevin Christian Sembiring

NIP :
Golongan :
Unit Kerja : Universitas Kristen Indonesia
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Kevin Christian Sembiring

NIP.196107231985032001 NIP. 0
 55
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Norriel Miliana Pangemanan
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Peserta PIDI

Universitas Kristen Indonesia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat Kota Bekasi

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. LUTFIANI RAHMAH
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Peserta PIDI

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat BEKASI

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Chadijah Karima
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Peserta PIDI

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat Jakarta Selatan

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
 dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 55
I. Berangkat dari : KOTA/KAB ASAL
(Tempat kedudukan)
Ke : WAHANA ….
Pada tanggal : …. Agustus 2021

distempel dan ttd oleh pejabat berwenang di dinkes

provinsi/kota kab daerah asal keberangkatan (ditulis nama
penandatangan, jabatan dan nip nya)

II. Tiba di : WAHANA …. Berangkat dari : WAHANA ….

Pada tanggal : …. Agustus 2021 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : WAHANA ….
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : WAHANA …. Berangkat dari : WAHANA ….

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : KOTA/KAB ASAL
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : WAHANA …. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : …. Agustus 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

distempel dan ttd oleh pejabat berwenang di wahana rs/pkm

(ditulis nama penandatangan, jabatan dan nip nya)
dr. Nurrahmiati, MKM
NIP. 197304122005012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001