KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DENGAN STATUS GIZI

PADA SISWA SMP DI KOTA MADYA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2017

Assalamualaikum WrWb/ Salam Sejahtera. Saya Salma Sanna Kuswara dari FKU
Malahayati. Saya sedang melakukan penelitian tentang kebiasaan merokok dan status
gizi pada siswa. Penelitian ini dilakukan untuk menyusun skripsi. Tidak ada jawaban
yang benar/salah. Identitas Sdr/I akan dirahasiakan. Dengan ini saya mengucapkan
terima kasih atas kesediaan Sdr/I untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Petunjuk : Isilah identitas di bawah ini !

I. Identitas Responden
1. ID Responden:
2. Nama Responden:
3. Umur : ............ tahun tahun
4. Tanggal lahir: (tanggal, bulan, tahun)
5. Suku :
6. Alamat:

II. Hasil Pengukuran Status Gizi (diisi oleh petugas)

a. Tinggi Badan = _____ ,____cm

b. Berat Badan = _____ , ____Kg

c. IMT = ______Kg/m2

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DENGAN STATUS GIZI
PADA SISWA SMP DI KOTA MADYA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2017

Assalamualaikum WrWb/ Salam Sejahtera. Saya Salma Sanna Kuswara dari FKU
Malahayati. Saya sedang melakukan penelitian tentang kebiasaan merokok dan status
gizi pada siswa. Penelitian ini dilakukan untuk menyusun skripsi. Tidak ada jawaban
yang benar/salah. Identitas Sdr/I akan dirahasiakan. Dengan ini saya mengucapkan
terima kasih atas kesediaan Sdr/I untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Petunjuk : Isilah identitas di bawah ini !

I. Identitas Responden
1. ID Responden:
2. Nama Responden:
3. Umur : ............ tahun tahun
4. Tanggal lahir: (tanggal, bulan, tahun)
5. Suku :
6. Alamat:

II. Hasil Pengukuran Status Gizi (diisi oleh petugas)

a. Tinggi Badan = _____ ,____cm

b. Berat Badan = _____ , ____Kg

c. IMT = ______Kg/m2