Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100624010221P000445

100624010221P000445
FKTP : TIRTAYASA(10062401)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS SARI ASIH SERANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ISTIANAH Umur : 24 Tahun : 12-Feb-1997

No. Kartu BPJS : 0003063273039 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain, site unspecified
(M54.59)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 February 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Feb-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 16:00

dr. Eling Andyani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-May-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ISTIANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
23/02/2021 22:04:16