Format Non Produk Hukum

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMARANG
Jl. Raya Samarang No.85 Kecamatan Samarang Kabupaten Garut - 44161
Tlp/Fex (0262) 2802299 Website :-, Email: pkmsamarang@gmail.com
Garut, 2020
Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. .........................................
..
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................
........................................... (alinea pembuka) ..................................................

..........................................................................................................................
............................................... (alinea isi) .........................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................
........................................... (alinea penutup) ...........................................
........................................................................................................
Kepala UPT Puskesmas Samarang,
H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
Tembusan :
1. ..........
2. .........
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR : .........................
Kepala UPT Puskesmas Samarang Kecamatan Samarang Kabupaten Garut,

dengan ini :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. NIP : ....................................................
c. Jabatan : ...................................................
Untuk :
...............................................................................................................................
..............................................................................................................
Garut, 2020

Pembina, IV/a
NIP.19641212 198501 1 001
Tembusan :
1. ..........
2. .........
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR .........................................
TENTANG
...............................................................
Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun ..............,

bertempat di .................................., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK I.
2. Nama : ......................................
Jabatan : ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK II.
Bersepakat
untuk ....................................................................................... ...............................
...................................................... diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
....................................................................................................................
............................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
....................................................................................................................
............................................................................................
Nama Institusi Nama Institusi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Pihak II, Pihak I,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)
Nama Lengkap Nama Lengkap
SAKSI-SAKSI :
1. ..............................
2. ..............................
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : ............................
Kepala UPT Puskesmas …………………., dengan ini menugaskan
Kepada :
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Golongan : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Unit kerja : ...................................................
Untuk melaksanakan :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Garut, 2020

Pembina, IV/a
NIP.19641212 198501 1 001
Tembusan :
1. ..........
2. .........
DINAS KESEHATAN
Nomor : .....................................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
(Kepala UPT Puskesmas

1 Pejabat yang berwenang
Tarogong)
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

2 (Nama) / NIP
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a.

3 b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a.
Lamanya perjalan dinas a.
b.
7 Tanggal berangkat b.
c.
Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c.
8 Pengikut: (Nama) Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
1
Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Garut
Pada Tanggal : 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARANG,
H.ELAN SUHERLAN.,AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes
Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala
......................................................
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
V. Tiba di : III. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
................................................ ......................................................
NIP NIP
VI. Tiba kembali di :

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepeningan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
...............................................
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, kealpaan.

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : ................................
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Memberi kuasa kepada
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabataan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Untuk …………………………………………………………….…………………….…
……………………………………………………..………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ................. 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
(ttd) (materai dan ttd)

DINAS KESEHATAN
Garut, ...................... 2020

Nomor : .............................................. Kepada
Sifat : .............................................. Yth. ...........................................
Lampiran : .............................................. Di -
Hal : .............................................. ...........................
............................................. (alinea pembuka dan

isi) ......................................................................................................................................
........................................................... :
Hari, tanggal : ...............................................
Waktu : ...............................................
Tempat : ...............................................
..................................................... (alinea penutup) .................................
............................................................................................................................................
............................

Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
Tembusan :
1. ..............
2. ..............
Lampiran
Surat : Undangan
Nomor : 005/025-KAPUS/V/2020
Tanggal : 27 Februari 2020
DAFTAR YANG DIUNDANG

1. ...........................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6. ............................................................................................................................
7. ............................................................................................................................
8. ............................................................................................................................
9. dst.

Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Pangkat/golongan : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
....…………………………………………………………….…………………….
……………………………………………………………………….…………………….
……………………………………………………………………..
....…………………………………………………………….…………………….
……………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………….…………………….…
Garut, ....................... 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Mengetahui/Mengesahkan,
H.Elan Suherlan.,AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes
Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001

DINAS KESEHATAN
Garut, ..................., 2020

Nomor : ................................................. Kepada
Sifat : ................................................. Yth. ...........................................
Lampiran : ................................................. Di -
Hal : ................................................. ...........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ..............................................
............................, pada :
Hari, tanggal : ............................................................................

Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Menghadap kepada : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan menjadi perhatian sepenuhnya.

Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
...............................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................
..............................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................................
...................................................................................................

Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
DINAS KESEHATAN
Garut, ............................ 2020

Kepada
Yth. ...........................................
Di -
Nomor : ............................................. ...........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ..................................................................

Tentang : ..................................................................
Catatan : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Untuk memohon persetujuan dan
tandatangan atas : ..................................................................
Disposisi Pimpinan Kepala UPT Puskesmas Samarang,

Tindak Lanjut Staf Pembina, IV/a
NIP.19641212 198501 1 001
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Indeks : .......................... Tanggal Penyelesaian ...........................................

Dari : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
Tanggal Surat : .........................................................................................
Nomor Surat : .........................................................................................
Intruksi/ Informasi *) Diteruskan Kepada:
*) Coretan yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
I. Persoalan : .................................................
II. Praanggapan : .................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................
IV. Analisis : .................................................
V. Kesimpulan : .................................................
VI. Saran : .................................................
Nama Jabatan,
(ttd dan cap)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ................................
TENTANG
.............................................................
..........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................................................
..........................................................................................................................
..................................................................................................................................
.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : .................. 2020

Pembina, IV/a
NIP 19641212 198501 1 001
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Garut, ……. 2020

Penanggungjawab UKM Pelaksana Program/Kegiatan
________________ ________________
NIP. NIP.
Mengetahui
H.Elan Suherlan, AMd.Kep.,S.KM.,M.Kes

Pembina,IV/a
NIP.19641212 198501 1 001
KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
NOMOR : 020/KAK/PKM.SMRG/V/2020
Di SUSUN OLEH :
SITI KURNIASIH, AMd.Keb


Format Non Produk Hukum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Non Produk Hukum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

........................................... (alinea pembuka) ..................................................

Kepala UPT Puskesmas Samarang,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Kepala UPT Puskesmas Samarang Kecamatan Samarang Kabupaten Garut,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Pada hari ..........., tanggal ..............., bulan ............., tahun ..............,

Nama Institusi Nama Institusi

Nama Lengkap Nama Lengkap

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala UPT Puskesmas …………………., dengan ini menugaskan

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

(Kepala UPT Puskesmas

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

a. Pangkat dan Golongan a.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang Dipergunakan

8 Pengikut: (Nama) Tanggal lahir Keterangan

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : III. Berangkat dari :

VI. Tiba kembali di :

VII. Catatan Lain-lain

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Garut, ................. 2020

(ttd) (materai dan ttd)

Nama Lengkap Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Garut, ...................... 2020

............................................. (alinea pembuka dan

Kepala UPT Puskesmas Samarang,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

DAFTAR YANG DIUNDANG

Kepala UPT Puskesmas Samarang,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Dengan ini menerangkan bahwa,

Garut, ....................... 2020

(ttd dan cap) (ttd dan cap)

Nama Lengkap Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Garut, ..................., 2020

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ..............................................

Hari, tanggal : ............................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dengan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala UPT Puskesmas Samarang,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Kepala UPT Puskesmas Samarang,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Garut, ............................ 2020

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ..................................................................

Disposisi Pimpinan Kepala UPT Puskesmas Samarang,

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Indeks : .......................... Tanggal Penyelesaian ...........................................

*) Coretan yang tidak perlu

(ttd dan cap)

H.Elan Suherlan, AM.d.Kep.,S.KM.,M.Kes

Garut, ……. 2020

H.Elan Suherlan, AMd.Kep.,S.KM.,M.Kes

UPT PUSKESMAS SAMARANG

Anda mungkin juga menyukai