1

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SAMARANG
NOMOR 002/SK/PKM.SMRG/I/2020
TENTANG PEDOMAN PERENCANAAN
TINGKAT PUSKESMAS

PEDOMAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar
memperoleh derajat kesehatan yang optimal. Dengan demikian Puskesmas
berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan
strata pertama.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) merupakan suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh Puskesmas pada tahun berikutnya serta untuk meningkatkan
cakupan dan mutu pelayanan kepada masyarakat dalam upaya mengatasi
masalah-masalah kesehatan setempat. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
juga merupakan inti kegiatan manajemen Puskesmas, karena semua kegiatan
manajemen diatur dan arahkan oleh perencanaan.
Semua aktivitas personil dan organisasi Puskesmas diawasi, dipantau dan
dibimbing agar aktivitas tetap berjalan sesuai tujuan dan target kinerja
Puskesmas (fungsi pengawasan dan pengendalian) dan akhirnya dilakukan
penilaian untuk mengetahui dan menganalisis kinerja pegawai dan organisasi
Puskesmas. Penilaian meliputi masukan, proses transformasi/konversi yaitu
pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen dan pelaksanaan program dan kegiatan
serta pelayanan kesehatan Puskesmas.
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Puskesmas harus
melaksanakan menejemen dengan baik. Manajemen Puskesmas adalah
rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik untuk menghasilkan
 2

luaran Puskesmas secara efektif dan efisien. Manajemen Puskesmas tersebut

terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawaban. Seluruh kegiatan diatas merupakan satu kesatuan yang
saling terkait dan berkesinambungan
Perencanaan tingkat Puskesmas ini disusun untuk mengatasi masalah
kesehatan yang ada diwilayah kerja UPT Puskesmas Samarang, baik upaya
kesehatan wajib, upaya kesehatan pengambangan dan Upaya kesehatan
penunjang. Perencanaan ini disusun untuk kebutuhan satu tahun agar
Puskesmas mampu melaksanakannya secara efisien, efektif dan dapat
dipertanggungjawabkan.
B. Maksud dan Tujuan
1. Adapun maksud disusunnya Perencanaan Tingkat Puskesmas ini sebagai
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan Puskesmas terutama
bagi Tim penyusun perencanaan dapat mempertimbangkan hambatan,
dukungan dan potensi yang ada untuk mendukung keberhasilan
penyelengaraan Puskesmas.
2. Tujuan
a) Tujuan Umum
Untuk meningkatkan kemampuan manajemen di UPT Puskesmas
Samarang dalam menyusun perencanaan kegiatan tahunan berdasarkan
fungsi dan azas penyelengaraannya.
b) Tujuan Khusus
1) Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas untuk tahun
berikutnya dalam upaya mengatasi masalah atau sebagain masalah
Kesehatan Masyarakat
2) Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) setelah diterimanya
alokasi sumber daya untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai
sumber.
C. Sasaran
Sasaran dalam perencanaan tingkat Puskesmas semua Upaya Kesehatan yang
ada di Puskesmas, diantaranya sebagai berikut :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Keluarga
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
g. Pelayanan Kesehatan tradisional komplementer integrasi
 3

h. Kesehatan Kerja dan Olahraga

i. kegiatan-kegiatan inovasi
j. Kegiatan penunjang
D. Asas
Puskesmas dalam penyelengaraan upaya kesehatan harus menerapkan azas
penyelenggaraan secara terpadu yaitu azas pertanggungjawaban wilayah,
pemberdayaan masyarakat, keterpaduan dan rujukan.
E. Ruang Lingkup
Perencanaan Tingkat Puskesmas mencakup semua kegiatan yang termasuk
dalam upaya kesehatan wajib, upaya kesehatan pengembangan dan upaya
kesehatan pununjang. Perencanaan ini disusun oleh UPT Puskesmas Samarang
sebagai Rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh Pemerintah Daerah,
Pemerintah Pusat serta sumber dana lainnya.
Perencanaan Tingkat Puskesmas disusun melalui 4 tahapan yaitu :
1. Tahap Persiapan
2. Tahap Analisa Situasi
3. Tahap penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
4. Tahap penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
F. Pengertian Umum
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang yang dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilyah kerjanya.
 4

BAB II
MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan tingkat Puskesmas dengan

menyusun Rencana Usulan Kegiatan. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas harus memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku baik secra global,
nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas.

Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui berbagai

wadah yang ada. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi pula dengan usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.

RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1), dan proses penyusunan RUK selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).

Rencana Usulan Kegiatan yang telah disusun diserahkan ke Dinas Kesehatan kab/kota
untuk dibahas dan diajukan ke pemerintah daerah Kab/Kota melalui Dinas Kesehatan
Kab/Kota lalu di ajukan ke DPRD untuk persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.

Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, Puskesmas menyusun

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). RPK disusun dengan melakukan penyesuian
dan tetap mempertimbangkan masukan dari masyarakat. Penyesuian ini dilakukan oleh
karena RPK yang disusun adalah persetujuan atas RUK tahun yang lalu (H-1), alokasi
yang diterima tidak selalu sesuai dengan yang diusulkan. Penyusunan RPK
dilakasanakan pada bulan Januari tahun berjalan pada Forum Lokakarya Mini yang
pertama.
Mekanisme PerencanaanTingkat Puskesmas dapat dilihat pada alur sebagai berikut :
5
 6

BAB III

TAHAPAN PENYUSUNAN

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dilakukan melalui 4 tahapan sebagai

berikut :

A. Tahapan Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas agar memperoleh kesamaan
pandang dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Tahap ini dilakukan dengan cara :
1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusunan Perencanaan Tingkat
Puskesmas yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang pedoman Perencanaan tingkat
Puskesmas kepada Tim agar dapat memahami pedoman tersebut demi
keberhasilan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas.
3. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan
oleh dinas Kesehatan Kab/kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Departeman Kesehatan.

B. Tahap Analisis Situasi

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh Kepala Puskesmas melakukan
pengumpulan data. Ada 2 (dua) kelompok data yang perlu dikumpulkan yaitu
data umum dan data khusus.
1. Data Umum :
a. Peta Wilayah Kerja serta Fasilitas Pelayanan (Format-1) Data wilayah
mencakup
b. luas wilayah, jumlah desa / dusun / RT/ RW, jarak desa dengan
Puskesmas, waktu
c. Data Sumber Daya Puskesmas (termasuk Puskesmas Pembantu dan
Bidan di Desa), mencakup :
1) Ketenagaan (Format – 2a)
2) Obat dan bahan habis pakai (Format – 2b)
3) Peralatan (Format – 2c)
 7

4) Sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah (Pusat dan

Daerah), masyarakat, dan sumber lainnya (Format – 2d)
5) Sarana dan prasarana, antara lain gedung, rumah dinas,
komputer, mesin tik, meubelair, kendaraan (Format – 2e)
6) Data Peran Serta Masyarakat (Format – 3): Data ini mencakup
jumlah Posyandu, kader,dukun bayi dan tokoh masyarakat.
7) Data Penduduk dan Sasaran Program ( Format – 4): Data
penduduk dan sasaran program mencakup : jumlah penduduk
seluruhnya berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur (sesuai
sasaran program), sosio ekonomi pekerjaan, pendidikan,
keluarga miskin (persentase di tiap desa / kelurahan). Data ini
dapat diperoleh di kantor Kelurahan / Desa, Kantor Kecamatan,
dan data estimasi sasaran di Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
8) Data sekolah ( Format – 5): Data sekolah dapat diperoleh dari
dinas pendidikan setempat, mencakup jenis sekolah yang ada,
jumlah siswa, klasifikasi sekolah UKS, jumlah dokter kecil,
jumlah guru UKS , dan lainnya.
9) Data Kesehatan Lingkungan wilayah kerja Puskesmas (Format-
6): Data kesehatanlingkungan mencakup rumah sehat, tempat
pembuatan makanan / minuman, tempat-tempat umum, tempat
pembuangan sampah, sarana air bersih, jamban keluarga dan
sistem pembuangan air limbah
2. Data Khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas), jenis data ini antara lain
meliputi :
a. Data Status Kesehatan terdiri dari : data kematian (Format
-7),Kunjungan Kesakitan (Format – 8), Pola Penyakit yaitu 10 penyakit
terbesar yang ditemukan (Format – 9).
b. Data Kejadian Luar Biasa (Format – 10), dapat dilihat pada Laporan W1
(Simpus).
c. Data Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 (satu) tahun terakhir di
tiap desa / kelurahan, dapat dilihat dari Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (Format – 11).
d. Data Hasil survey (bila ada), dapat dilakukan sendiri oleh Puskesmas
atau pihak lain (Format – 12).

C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dilaksanakan dengan
memperhatikan beberapa hal, yaitu, bahwa penyusun Rencana Usulan Kegiatan
 8

bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode

sebelumnya dan memperbaiki program yang masih bermasalah serta untuk
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah kerja dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan ini terdiri dari 2 (dua) langkah, yaitu Analisa Masalah dan penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan.
1. Analisa Masalah
Dapat dilakukan melalui kesepakatan kelompok Tim Penyusun
Perencanaan Tingkat Puskesmas diantaranya melalui tahapan :
identifikasi masalah, Perumusan masalah, dan Merumuskan akar
penyebab masalah.
a) Identifikasi Masalah
Masalah merupakan kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah
yang dikelompokkan menurut jenis program, cakupan, mutu,
ketersediaan sumber daya.
Contoh Tabel Identifikasi masalah

No Program Target Pencapaia Masalah

n
1
2
3
4
5
ds
t

b) Menetapkan Prioritas Masalah

Mengingat keterbatasan kemampuan mengatasi masalah secara
sekaligus, ketidak-tersediaan teknologi atau adanya keterkaitan satu
masalah dengan masalah lainnya, maka perlu dipilih masalah prioritas
dengan jalan kesepakatan tim. Bila tidak dicapai kesepakatan dapat
ditempuh dengan menggunakan kriteria lain.
Dalam penetapan urutan prioritas masalah dapat mempergunakan
berbagai macam metode seperti kriteria matriks, MCUA, Hanlon, CARL
dan sebagainya. Penetapan penggunaan metode tersebut disesuaikan
dengan situasi kondisi.
Contoh Kriteria matriks
Masing-masing kriteria ditetapkan dengan nilai 1-5. Nilai semakin besar
jika tingkat urgensinya sangat mendesak, atau tingkat perkembangan
 9

dan tingkat keseriusan semakin memprihatinkan apabila tidak diatasi.

Kemudian kalikan tingkat Urgensi (U) dengan tingkat perkembangan
(G), dan tingkat keseriusan (S). Prioritas masalah diurutkan
berdasarkan hasil perkalian yang paling besar dari ketiga hal tersebut
dan disusun dalam bentuk matriks.

Masalah Masalah Masalah Masalah Masalah

Kriteri 1 2 3 4
a
Tingkat Urgensi (U)
Tingkat Keseriusan (S)
Tingkat Perkembangan (G)
UXSXG

Pengguna kriteria penilaian tidak harus terpaku pada contoh diatas,

akan Tetapi dapat disesuaikan dengan tingkat pemahaman petugas,
situasi dan kondisi.
c) Merumuskan Masalah
Tahap merumuskan masalah mencakup apa masalahnya, siapa yang
terkena masalahnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu
terjadi dan bila mana masalah itu terjadi (what, who, when, where and
how).
d) Mencari Akar Penyebab Masalah
Mencari akar masalah dapat dilakukan antara lain dengan
menggunakan metode:
1) Diagram sebab akibat dari Ishikawa (disebut juga diagram tulang
ikan karena digambarkan membentuk tulang ikan),
2) Pohon masalah (problem trees)

Kemungkinan penyebab masalah dapat berasal dari :

1) Input (sumber daya) : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta
prosedur kerja manajemen alat, obat dan dana.
2) Proses (Pelaksana kegiatan) : frekwensi, kepatuhan pelayanan
medis dan non medis.
3) Lingkungan.

Katagori yang dapat digunakan antara lain adalah :

1) Man, Money, Material, Methode
2) Apa, Bagaimana, Mengapa, Dimana

Menetapkan cara-cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan

kesepakatan diantara anggota tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat
 10

digunakan kriteria matriks. Untuk itu harus dicari alternative pemecahan

masalahnya.
Apabila Puskesmas mempunyai kemampuan identifikasi masalah dapat
dilakukan bersama masyarakat melalui pengumpulan data secara
langsung dilapangan (Survey Mawas Diri). Tetapi apabila kemampuan
tersebut tidak dimiliki/ tidak dapat dilaksanakan karena berbagai hal, maka
identifikasi dilakukan melalui kesepakatan kelompok (Delbecq Tehnique)
oleh petugas Puskesmas dengan melibatkan masyarakat.

Survey Mawas Diri merupakan kegiatan pengumpulan data untuk

mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi, serta potensi yang dimiliki
untuk mengatasi masalah tersebut. Tahapannya mulai dari pengumpulan
data primer (survey) dan data sekunder yaitu SP2TP (kartu pasien, buku
register, LPLPO, dst), pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi
yang ada.

Delbecq Tehnique adalah perumusan dan identifikasi potensi melalui

sekelompok orang yang memahami masalah tersebut. Tahapan
pelaksanaannya dimulai dengan pembentukan tim, menyusun daftar
masalah, menetapkan kriteria penilaian masalah dan menetapkan urutan
prioritas masalah berdasarkan kriteria penilaian .

Contoh Mencari Penyebab Masalah :

a) Mencari penyebab masalah dengan menggunakan diagram sebab
akibat dari ishikawa (fishbone).
Masalah :
Cakupan persalinan tenaga kesehatan rendah
Langkah-langkah :
 Tuliskan “masalah” pada bagian kepala ikan
 Buat garis horizontal dengan anak panah menunjuk kea rah
kepala ikan
 Tetapkan katagori utama dari penyebab
 Buat garis dengan anak panah menunjuk ke garis horizontal
 Lakukan “brainstorming” (curah pendapat) dan fokuskan pada
masing-masing katagori
 Setelah dianggap cukup, dengan cara yang sama lakukan untuk
katagori utama lainnya.
 Untuk masing-masing kemungkinan penyebab, coba membuat
daftar sub penyebab dan letakan pada cabang yang lebih kecil.
 11

 Setelah semua ide/pendapat dicatat, lakukan klarifikasi (data0

untuk menghilanhkan duplikasi ketidaksesuaian dengan
masalah, dll.
Yang perlu diperhatiakan :
 Fishbone deagram hanya menggambarkan tentang
kemungkinan suatu penyebab, bukan fakta/ penyebab yang
sesungguhnya, untuk diperlukan pengumpulan data untuk
memastikannya.
 Efek (masalah) perlu diidentifikasi dan dipahami dengan
jelas sehingga tidak terjadi kerancuan dalam mencari
kemungkinan penyebabnya.
 Alat ini merupakan cara terbaik untuk mengindentifikasi
kemungkinan penyebab secara terfokus sehingga dapat
dihindari kemungkinan terlewatinya penyebab yang penting
yang mungkinan terjadi.
 Pestikan bahwa setiap anggota tim dapat terlibat secara
penuh dalam proses penyusunan fishbone diagram tersebut.
 12

b) Mencari penyebeb masalah dengan menggunakan “pohon masalah

(Problem tress)”
Langkah-langkah :
 Tuliskan masalah pada kotak di puncak pohon masalah
 Buat garis vertical menuju kotak tersebut
 Tetapkan katagori utama dari penyebab dan tuliskan pada
kotak dibawahnya dengan arah panah menuju ke kotak
masalah
 Lakukan “brainstorming” (curah pendapat) dan fokuskan pada
masing-masing katagori.
 Setelah dianggap cukup, dengan cara yang sama. Lakukan
untuk katagori utama yang lain.
 Untuk masing-masing kemungkiann penyebab,coba membuat
daftar sub penyebab masalah dan letakkan pada kotak yang
ada dibawahnya.
 Setelah semua pendapat tercatat, lakukan klarifikasi data untuk
menghilangkan duplikasi, tidak sesuai dengan masalah, dll.
 13

e) Menetapkan cara-cara pemecahan masalah

Untuk menetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan
kesepakatan diantara anggota tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat
diginakan kriteria matriks. Untuk itu harus dicari alternative pemecahan
masalah.
Contoh table cara pemecahan masalah
No Priorotas Penyebab Alternatif Pemecahan Ket
Masalah Masalah Pemecahan Masalah
Masalah Terpilih
1
2
3
4
5
6
ds
t

Brain Storming (curah pendapat)

Adalah suatu metode untuk dapat membangkitkan ide/gagasan/pendapat
tentang suatu topik atau masalah tertentu dari setiap anggota tim dalam
periode waktu yang singkat dan bebas dari kritik.
a) Manfaat dari brain storming adalah untuk :
1) Mendapatkan ide/pendapat/gagasan sebanyak-banyaknya
2) Pengembangan kreatifitas berfikir dari anggota tim
3) Memacu keterlibatan seluruh peserta (anggota tim)
b) Tipe :
1) Terstruktur, tiap anggota tim menyampaikan ide/gagasan
bergiliran.
2) Tidak terstruktur, tiap peserta yang mempunyai ide/gagasan
dapat langsung menyampaikan.
c) Langkah-langkah :
1) Tetapkan suatu tofik/masalah sejelas mungkin
2) Beri waktu beberapa saat kepada anggota untuk memahami dan
memifikirkannya
3) Tetapkan waktu yang akan digunakan untuk curah pendapat,
misalnya 30-45 menit.
4) Anggota tim menyampaikan ide/gagasan/pendapat (secara
terstruktur atau tidak terstruktur)
5) Apabila terdapat beberapa anggota yang mendominasi, gunakan
curah pendapat terstruktur sehingga seluruh anggota
 14

mempunyai kesempatan yang sama. Bila yang terpilih secara

terstruktur, anggota yang tidak menyampaikan pendapat pada
gilirannya harus mengucapakan ‘pass’ dan kesempatan
diberikan pada anggota berikutnya.
6) Beri dorongan/rangsangan agar anggota berani memberikan/
mengajukan pendapat.
7) Selama brainstorming berjalan, tidak dibenarkan menanggapi
pendapat anggota yang sedang berbicara. Bila ini terjadi,
pimpinan siding harus segera menegur dengan kata-kata : “no
comment please’
8) Tuliskan setiap ide/gagasan tersebut pada flipchart/papan tulid
sehingga dapat dilihat oleh seluruh anggota.
9) Teruskan brainstorming sampai waktu yang telah ditetapkan
habis
10)Lakukan klarifikasi, hilangkan sesuatu yang menyimpang dari
topik atau duplikasi yang terjadi
11)Buat list pendek yang sangat dekat /berhubungan dengan topik
yang dibahas.

2. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan meliputi upaya kesehatan wajib ,
upaya kesehatan pengembangan dan upaya kesehatan penunjang, yang
meliputi :
a) Kegiatan tahunan yang akan datang (meliputi kegiatan rutin,
sarana/prasarana, operasional
b) Kebutuhan Sumber Daya berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
ada pada tahun sekarang.
c) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan dan sumber daya yang
dibutuhkan ke dalam format RUK Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan disusun dalam bentuk matriks dengan
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik kesepakatan global,
nasional, maupun daerah sesuai dengan masalah yang ada sebagai hasil
dari kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Waktu atau jadwal penyusunan Rencana Usulan Kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan siklus perencanaan Kab/Kota yang tercantum
dalam PMK no 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas,
15
 16

FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESESNSIAL
1 Promkes
2 Kesling
3 Kesehatan
Keluarga
4 Gizi
5 P2
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Gigi
dan Mulut
2 Kesehatan
Tradisional
kompllementer
integrasi
3 Kesehatan
kerja dan
Olahraga
4 dst
UKP
1 Rawat jalan
UGD
Rawat Inap
dst
2 Pelayanan
Kefarmasian
3 Pelayanan
Laboratorium
4 dst
 17

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya
dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
 18

D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Tahap penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan dilaksanakan secara
bersama, terpadu dan terintegrasi. Hal ini sesuai dengan azas penyelenggaraan
Puskesmas yaitu keterpaduan.

Langkah-langkah penyusunan RPK adalah :

1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan.
4. Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas kesepakatan RPK
5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.
 19

FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Promkes
2 Kesling
3 Kesehatan
Keluarga
4 Gizi
5 P2
1 Kesehatan Gigi
dan Mulut
2 Kesehatan
Tradisional
kompllementer
integrasi
3 Kesehatan
kerja dan
Olahraga
4 dst
1 Rawat jalan
UGD
Rawat Inap
dst
2 Pelayanan
Kefarmasian
3 Pelayanan
Laboratorium
4 dst
 20

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya
dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 21

FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS

Rincian Lokasi
Target Penanggun
No Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Pelaksanaa Pelaksanaa Biaya
Sasran gjawab
n n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah
disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
22
23
24
25