PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/PKM.S.LIAT/2016

No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
SOP

PUSKESMAS
SUNGAILIT Dr H MALADI
NIP.197010282002121003

1. Pengertian : Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang serta kajian
sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga
2. Tujuan : Sebagai acuan dalam mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan
3. Kebijakan : SK Kepala puskesmas No.188.4/151/PKM.S.LIAT/2016, Tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990
5. Langkah-langkah : 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut,berdasarkan e-pus
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis yang
tertera di e-pus ke pasien/kelurga
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan
sub unit pendaftaran e-pus
4. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat
badan dan dicatat dalam Rekam Medis di e-pus
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik,
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik melalui e-pus
7. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik pada e-
 pus
8. Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang,
9. Petugas membuat rencana asuhan keperawatan,
10. Petugas melaksanaan asuhan keperawatan
6. Diagram Alir :

7. Dokumen Terkait : 1. Rekam Medis

2. Register Pendaftaran
8. Distribusi : 1. Unit Pendaftaran dan Rekam medis
2. BP Umum, Ruang tindakan

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

PENGKAJIAN AWAL KLINIS Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
 Dr H MALADI
PUSKESMAS NIP.197010282002121003
SUNGAILIAT
7.2.1.1/PKM.S.LIAT/
No Kode : 2016
DAFTAR Terbitan :
No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku :
Halaman : 2 halaman

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut sesui e-
pus
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis pada e-pus ke pasien /keluarga
3 Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran e-pus apakah petugas melakukan
pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan dan
dicatat dalam Rekam Medis e-pus
4 Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
5 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, apakah pasien dikirim
ke penunjang diagnostik melalui e-pus
 6 Apakah petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan
medik pada e-pus
7 Apakah petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang
guna membuat rencana dan pelaksanaan asuhan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................