No DaftarPertanyaan/Observasi Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi kesenjangan Rencana tinda klanjut
seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 Puskesmas mitra 2
N DaftarPertanyaan/Observasi Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi kesenjangan Rencana tinda klanjut
o seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 Puskesmas mitra 2
N DaftarPertanyaan/Observasi Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi kesenjangan Rencana tinda klanjut
o seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 Puskesmas mitra 2
Sungailiat,..............................
PenanggungJawab.........................
(...................................................)