Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS SUNGAILIAT

Mitra kaji banding :


1. Puskesmas……………………
2. Puskesmas……………………

Lingkup kaji banding :…………………………….

Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan:……………………………

No DaftarPertanyaan/Observasi Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi kesenjangan Rencana tinda klanjut
seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 Puskesmas mitra 2
N DaftarPertanyaan/Observasi Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi kesenjangan Rencana tinda klanjut
o seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 Puskesmas mitra 2
N DaftarPertanyaan/Observasi Standar (yang Capaian/fakta di Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi kesenjangan Rencana tinda klanjut
o seharusnya) puskesmas saya Puskesmas mitra 1 Puskesmas mitra 2

Sungailiat,..............................
PenanggungJawab.........................

(...................................................)

Anda mungkin juga menyukai