LAPORAN KEGIATAN

sosrALrsAsr cuct TANGAN (HAND HYGIENE) DAN

ALAT PELTNDUNG DtRl ( APD )

20t9

l
R5
RIJU\AAI{SiAKIT

TrM PENCEGAHAN DAN PENGENDALTAN INFEKS| ( ppt )

RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGTAGAH

 2. Menciptakan budaya cuci tangan dan penggunaan APD oleh semua pelaku
kesehatan

1.2.2 Tujuan khusus

"1. Membina semua pegawai dan karyawan tentang tata cara pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial
2. Membina semua pegawai dan karyawan tentang budaya hand hygiene
3. Menerapkan prosedur cuci tangan dalam 5 momen aktifitas yang harus
dilakukan cuci tangan
4. Mengajari cara penggunaan dan pemilihan APD yang benar.
 BAB I

PENDAHULUAN

l.l Latar Belakang

Rumah Sakit Kusta Sumberglagah merupakan suatu industry jasa yang padat
karya, padat pakar, padat modal, dan padat teknologi, sehingga resiko terjadinya infeksi
penyakit sangat tinggi. Potensi bahaya di Rumah Sakit diantaranya penyakit - penyakit
infeksi serta potensi bahaya - bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di
RS yaitu kecelakaan ( peledakan, kebakaran yang berhubungan dengan instalasi listrik,
dan sumber cidera lainnya ). Semua potensi bahaya terebut di atas , jelas mengancam
jiwa dan kehidupan bagi karyawan di RS Kusta Sumberglagah, para pasien maupun
para pengunjung yang ada di lingkungan RS.

Selain dituntut mampu memberikan pelayanan dan pengobatan yang bermutu,

Rumah Sakit Kusta Sumberglagah harus menjadi patient provider safety ( hospital
safety ) sehingga mampu melindungi pasien, pengunjung, pekerja dan masyarakat
sekitar Rumah Sakitdari berbagai potensi bahaya di Rumah Sakit. Disamping itu,
petugas juga mampu mengguanakan alat pelindung diri ( APD ) sesuai ketentuan yang
berlaku, karena dengan APD yang benar dapat mengurangi kejadian infeksi baik
petugas, pasien, maupun mayarakat umum.

Patient safety adalah suatu upaya dari petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang aman untuk pasien. Word Health Organization ( WHO )
sebagai induk oerganisasi kesehatan dunia telah mengkampanyekan program
keselamatan pasien salah satunya adalah menurunkan risiko infeksi nosokomial.

Mencuci tangan menjadi salah satu langkah yang efektif untu memutuskan
rantai transmisi infeksi, sehingga insiden nosokomial dapat berkurang. Pencegahan
dan pengendalian infeksi mutlak harus dilakukan oleh, perawat, Dokter, Bidan, dan
seluruh orang yang terlibat dalam perawatan pasien. Salah satu komponen standar
kewaspadaan dan usaha menurunkan infeksi nosokomial adalah dengan hand hygiene
dan penggunaan APD dengan benar dan taat dalam melakukan.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

1 .
Mencegah kerugian material dan immaterial yang diakibatkan oleh banyaknya
infeksi
2. Menciptakan budaya cuci tangan dan penggunaan APD oleh semua pelaku
kesehatan
 BAB 2

METODE PELAKSANAAN

2.1 Panitia Kegiatan

Ketua :dr.Siti Fatimah

Sekretaris Lutfiatus Safa

SeksiAcara : 1. Anik Setyawati

2. Aris pamuji

2.2Tim Pelatih
Sosialisasi Hand hygiene dan APD terdiri dari petugas PPI Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah, yaitu ;

a. Teguh Heri Kristanto

b. Susiatin
2.3 Cara Melakukan Kegiatan

Kegiatan sosialisasi dilakukan dengan metode ceramah, diskusi, praktek dan

Tanya jawab.

2.4 Sasaran

Peserta sosialisasiadalah seluruh tenaga baru CPNS, maupun BLUD yang

belum pernah mengikuti sosialisai Hand hygiene dan APD.

2.5Pelaksana Kegiatan
NO KEGIATAN WAKTU PETUGAS (PJ)
1 Penyiapan materi Pemegang standar
2 Pelaksanaan sosialisasi Panitia
3 Laporan kegiatan Panitia
 BAB 3
HASIL KEGIATAN

Sosialisasi cuci tangan (Hand hygiene ) dan alat pelindung diri serta
persiapan pelaksanaannya dilaksanakan pada hari rabu tanggal 22 Aptil 2019
dengan jumlah peserta sebagai berikut :
1. Jumlah Peserta : 87 orang
2. Jumlah Peserta Yang Hadir : - orang
3. Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : - orang
orang

Sosialisasi ini dilaksanakan oleh pemateri cuci tangan ((Hand hygiene ) dan alat
pelindung diri oleh Teguh Heri Kristanto.

Dokumentasi pelaksanaan dan bukti kegiatan terlampir.

Mo.f okerto, 22 April 20L9

Mengetahui, Ketua Pan itia

Direktur RSU Sumberglagah Sosialisasi Hand hygiene dan APD

dr. I G. N. ARYA Sl EN dr. SlTl FATIMAH

NtP. 19630916 198903 1008 NrP.19721125 2002L2 2 004
 R5
Elt-lr\ Al{

TOR
INHAUSE TRAINING HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
TAHUN 2019

D9n. Syqberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, JawaTimur

Telp. 0321-690441, Fax. 0321-690137, email: rsk sumberqlaqah@yahoo.co.id, website: rssumberglagah.jatimprov.go.id

I
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena dengan
ridho-NyaTOR lnhause Training Hand hygiene Rumah Sakit Sumberglagah tahun
2019 ini dapat diselesaikan dengan baik.
TOR lnhause Training ini berisi latar belakang pelatihan,tujuan umum dan
tujuan khusus hingga metode pelaksanaan lnhause Training Hand hygiene di Rumah
Sakit Sumberglagah.
Kami menyadari bahwa isi dari TOR ini masih belum sempuma, oleh karena
itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih
sempurna di masa mendatang.
Kami menyampaikan terimakasih dan penghargaan yang tinggi kepada
semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan proposal ini.Semoga kegiatan
yang telah direncanakan dapat berjalanlan dan bermanfaat bagi seluruh pihak.

Mojoke(o, 14 Januari 2019

I
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1

B,

BAB

B,

BAB

B.

D,

E.

F,

H.

lll
 BAB I

PENDAHULUAN

A, LATAR BELAKANG

Hand hygiene (kebersihan tangan) merupakan teknik dasar yang paling

penting dalam pencegahan dan pengendalian infeksi (Potter & perry, 2003)
dalam (Zulpahiyana, 2013). Menurut Van dan Enk (2006) dalam Zutpahiyana
(2013), hand hygiene adalah cara yang paling efektif untuk mencegah infeksi
nosokomial. Tujuan hand hygiene untuk membuang kotoran dan organisme yang
menempel ditangan dan untuk mengurangi jumlah mikroba total pada saat itu.

Keteramp[ilan ini harus dimiliki oleh semua pegawai di Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah untuk, karena di Rumah Sakit adalah tempat untuk pelayanan
kesehatan tidak hanya orang sehat. Untuk menjaga mutu dari pelayanan di
Rumah Sakit, semua karyawan harus memahami cara dan bagaimana cuci
tanagan ( Hand hygiene ). Untuk itu perlu diadakan pelatiha tentang cuci tanagan
( hand hygiene ) sesuai dengan ketentuan yangb berlaku.

B. TUJUAN
1. TujuanUmum :

Memberikan ketrampilan kepada seluruh pegawai Rumah Sakit Kusta

Sumberglagah tentang hand hygiene.
2. TujuanKhusus :

Agar semua pegawai Rumah Sakit Kusta Sumberglagah dapat memberikan

melakukan hand hygiene dan sesuai tehnik yang benar.

C, SASARAN
Peserta lnhause training adalah seluruh pegawai Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah.

1
 BAB II

PENGORGANISASIAN

A. SUSUNAN PANITIA

Pelindung dr. I G. N. Arya Sidemen, SE.,MPH

Penasehat H. Lukas,S.KM
dr. Lucky Murniasih F.l.M
PurwoAtmodjo,S. KM., M. Kes
Ketua dr. Siti Fatimah.
Sekretaris Lutfiatus Safa
Bendahara lwang DS, SE
PJ Materi Teguh Heri Kristanto, S.Kep.,Ns
SieAcara Anik wijayanti, S. Kep., Ns
Aris Pamuji
SieKonsumsi Mira Puspita, A.Md.Gz
SieDokumentasi Lutfiyah R., S.KM
Juwarno

B. TIM PELATIH
1. Teguh Heri Kristanto, S.Kep.,Ns
2. Susiatin, S.Kep.,Ns

2
 BAB III
METODE PELAKSANAAN DAN PEMBIAYAAN

A. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Kegiatan lnhause Training ini dilakukan dengan menggunakan metodec eramah,
diskusidan praktek.

B. PESERTA PELATIHAN
Seluruh pegawai Rumah Sakit Sumberglagah

C. WAKTU DAN TEMPAT

Pelatihan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Senin 21 Januari 2A19
Tempat : Lantai2 Poli RJU RSU Sumberglagah, Mojokerto
Jl. Sumberglagah, Tanjungkenongo, Pacet, Mojokerto

D. SARANA DAN PRASARANA

Sarana dan prasarana yang dibutuhkan antara lain :

1. Ruang pertemuan
2. Kursi dan Meja
3. Laptop dan LCD Proyektor
4. Sound sistem
5. Mikrofon

E. JADWAL PELAKSANAAN

NO KEGIATAN WAKTU PETUGAS (PJ)

I Pembentukan Tim 10 Januari 2019 dr. Siti Fatimah
2 Penyiapan Materi 14 Januari 2019 Teguh Heri Kristanto.S. Kep. Ns.,
4 Pelaksanaan 21 Januari 2019 dr. Siti Fatimah
5 LaporanKegiatan 31 Januari2Al9 Anik wijayati. S. Kep.Ns.,

a
J
 RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumb er glagah, Ds. Tanj ungkenongo, Kec. pacet,
Kab. Mojokerto, Jawa Timur

PENG UMUMAN
Kepada Yth.:

Seluruh pegawai Rumah sakit Kusta Sumberglagah

Dalam rangka lnhause Training Hand hygiene Ruma]r Sakit Kusta

Sumberglagah maka dimohon kehadirannya pada :

Hari, Tanggal : Senin, 21 Januari Z0lg

Pukul : gelombanglpukul:08.00
gelombang 2 pukul : 10.00
Tempat : lapangan rumah sakit Kusta Sumberglagah
Acma : Sosialisasi Hand hygrene .

Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatiaan dan ke{as{ma yang
baik disampaikan terima kasih.

NB. : Wojib hadir tepat waktu

SumberglagalL 21 Januari 20lg

Ketua PPI

dr. Siti Fatimah. Sp.PK

Penata TkI
NrP. 1972 I t2s 200212 2 A04
G. SUSUNAN ACARA
Kegiatan dilakukan dengan metode ceramah, diskusi dilanjukan praktek.Kegiatan
dibagi menjadi 2 gelombang,yaitu gelombang 1 dan gelombang 2 yang dilaksanakan
pada hari itu juga..

NO KEGIATAN TANGGAL WAKTU/JAM PENANGGUNG

JAWAB
I Penyampaian
21 Januari
Materi Hand 08.00 sld 09.00
2019
hygiene
2 Penyampaian
21 Januari
Materi Hand 10.00 s/d 10.45
2019
hygiene

H. RENCANA ANGGARAN

NO URAIAN HARGA SATUAN JML TOTAL

1 Konsumsi Rp 10.000 225 Rp 2.25o.ooo
2 Sertifikat Rp 2.000 225 Rp 450.000
Rp 2.zoo.ooo

Mojokerto, 14 Januari 2019

Mengetahui, Ketua Panitia

Direktur RSU Sumberglagah lnhause training Hand hygiene

dr. Siti Fatimah.

NrP. {9630916 198903 1 008 NtP. 19840630 2AM121 001

5
F. AGENDA KEGIATAN
TEMPAT,
NO PUKUL PESERTA INSTRUKTUR PERLENGKAPAN PENANGGUNG
TGL JAWAB ACARA
1 Lt 2 Poli RJU, 08.00 s/d 1 10 orang LCD, mikrofon, soundsystem SeksiAcara
2lJanuari 09.00 wtB
2A19 10.00 s/d 1 15 orang LCD, mikrofon, soundsystem SeksiAcara
11.00

4
 PEM$.RINTAH PRI)VINSI JAWA TIMT'R
DINASKESEHATAN
RUMA.H SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOI(ERTO
no. SurSoglagah, D6. TujuryLc@gc (s. Paca, K3b. Mojaloo" Tolp. (032t) 69fi41 Fu(0t2lJ 69013?
Euil : E!.3l&@b3t!fo1@duia 1V{$6iE : *weJs@bqgb8rh j*iorpo.go-id
MOIOI(ERTO5r3?t
"*"
DAFTAR HADIR

HARI : s)efJlb,
TANGGAL
' sl - 0t - 19
WAKTU l0, o\C
TEMPAT
WTb\ L ?oLt l,trvttrO
ACARA
44'D Hy6 eNt

NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN KETERANGAN

/:
ol LuCUt trvtr
oL l- gttn Fauo,t IT
o3 Vv. R_t'' t [.t *1 4
v1 D""'i 1,1 k\ er",1
0y. --bvnu Nahra hn,ru rtr Qvtue*'
N- e-?t', ( ?d- Pp L

1 Dtpt &.\cAf\ \\P- .-.----->

I JLarnez c\ # (J
4
9 S h- 6S$^^-eI 1 7
\
@
I
lo \ur."q Ko^,r
it 9x( 8a hn^^ Kn"^^ri u- =A
12, Ih I {*l ro$[-' 'h"{k- a

t3 Vu rt rrrO'ft.t ( Cu I
t{ 0u,,'*ile t
/sLt'
lS
f rrr,"Jr k"r =+{
[r '[ht-^ X c/y k^r
1r tN+
t0 n^ wwtatftc VnUv
 P}.,Mt..RINTAH PROVINSI JAWA T1MUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
ftil. S.mb.fghgrh. Di Tlrjurgkmgo. l(@. Pr€t, K"b. Mojo&6ro,Tdp. (0121) 6^l0t4l P.x (Of,21) 690t37
Emil i ck-sMt*rgl.3.M/'M}d.L$-id Wct6itc : w.suDb(tlstihjafuDprc}..go.id
MOJOKf,RTO6TTT

DAFTAR HADIR

HARI
TANGGAL
WAKTU
TEMPAT
ACARA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

,l

) <,Va \- I"^A L
2A )r,i D^uft4ua,'u"4.- <Ar". 7
I
\ Khr,idrn^,c,
t-l An rc,,-, t, ^
2L I U,,\ rYe ?5 W^--
?L HI*d..i k "l Lfr.' )
4 {r^^.-" n --r-- ry
L' )^^ D 5,x^^, 4
OL rvh K Kr*^
L7 fhl"*J, nr't{t"frh L quo'nn t- Y
A A*d-^ tna"..r+i \ctl J
E Nur (tLo4t'a (w I
V
ko ?utvro furrl
.{- k ,/
f"
I

31 6.of +n" tN nmqs-l

32 lotlpt-our 'a rfra.U ---: \ k\

3l Anrq . \onc l(<atz^, (
3g ptnur 1e\rka 4i(tara' f tt
It h'"hu. ([6t'
t
u /w,qo faftlna{l
 PT.,M}..RINTAH PR()VINSI JAWA TIMUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
Tnjungk@go. Ka. P.e! K.b. Mojotaio,Tetp. (ol2t) 690tt{t t?rx (o321) 69{[]?
Df,r, $mbclghgeh, IX.
Emil i hLMb.r8lr8.Miuhm.L$-kf WA6itc : tlv.llmb{glst.hJeilbnmu,go.id
]IIOJOKERTO 6T3?{

DAFTAR HADIR

HARI
TANGGAL
WAKTU
TEMPAT
ACARA

NO. NAMA JABATAN TAYKNGAN KETERANGAN

37 1 o5{a vtt t.( \

KN Itli N W UW
t9 ftUr +t4LT4TilA ,tftr,

Vo Evt uv\or.l-''. \v\ 11..."-

"Y
qe
/

zlt
ht nr. 1'ul r p

tt1 {rtr,/ f4 coar t

$ Ulont tleu
fu-
r..t

r{q I tnr,1 ft*rgnF

I
tls h.r**, 4r.n n r K r\
qr hqm. [<G on". r At
q? A[,t.s hqqt^ f..rttn /.
qt Itf, r )€'lli ja44ral ! l$t
rt$
€-U^ Dr,*
oU*J Pvruwro
?er.,,-^\ qr'6711
qL
N t-q n*qh ,2

n $ica G'r /

s2 hVO,re Mftop " b( r gr-

sl [ct"^ btra (i t
r1t Eka tuLto E n,* 7,M
 PIjMT-RINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAII MOJOKERTO
a Dm.gmteqglagai. Dr.'tlrjurgk@@go, Ka, P@t Ksb. Mojokqto,TElp, t0l2t)6{XX4l plx (032t)691,13?
Emil : alisnb.rll&.h'iMlm."r-idw.h6ita
: ww.Nffib(glrgehjilimlor:go.id
MOJOKERTO 6T37{

DAFTAR HADIR

HARI
TANGGAL
WAKTU
TEMPAT
ACARA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

/
f *n A
s L,n lu, r Peru^,t c
rn A'UUAr
(r $1o[rur Av9oy{-k

c1 \^*"^ \{ Lfr
/.
$ l/ *t , o,/,^ OP
s) [tTtaah .p [4ctah- -2

bo '\",{rrlr,. 0 rr.tntro
ty

^t,-[
L1
U,nl" ft,*wW 4-
6r R,rt'' w [+-lp,-. \,r{r .L
t) Ya^, I ?o\i 1Ve! rav I D\
t11

6s
Rlt'to
fy''o"r h
Fi,
f re tof-
3K 24
Z
bL parb"5,,n frc,o{= .,,L
0 Rrdo &*,h*., ft.rr&
(9 V o7o {-,7, t,"R. olL kr
61 e/fr*^ * tYt&' p-L *=l,tf

h I irru tn,' PK \7
-'2u-

u A*.t.* W frq*.t.oo\ e
TL \*.* t"" F..t.o\*'*'l'
 PI'MERINTAH PRt)VINSI JAWA NMUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAII MOJOKERTO
fbn. f{6b€rgl.geh.D$. Tlnjurgka@*o, K€, P.et, Kob. Mojokctlo, ftlp. (012}) 69}t4l Prr {0321) 69{)13?
Emil : 6k*3Mb.Cd8*Mas$d.6jd 1v66itc : w.Mb..8l88eh jeirrymrSo.id
]ltoroKERTo61374

DAFTAR HADIR

HARI
TANGGAL
WAKTU
TEMPAT
ACARA

NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN KETERANGAN

I
4r 1)y,,^ ilw YWL I 4b
A q p"t^^^-*y It ttr
ut
(l
7S t1*,!n Wr r^ a a ut1' 1rr rtrb,
Yobastvri lh{ h
?tL t*'g,ron Lril-
14 Af-N P r{k i

1x t-aiti t,,rdah ftt{r!( lar I

7t Luqr I\[\K M"

8o Sts[, ah^.
\
C fic,snrgni
t
Sr \ufu,rQ I l/r^ f
7
8r. \-{ uLr{ inirq c\ L $ "r9ir
$r (arA,y,l / au-a*a.
ut [) arti 1uLrl -&:/
ts llz^ TurP
fll l"lis N,v ne-(r Twr+h aM
0? NUK c6-o

h Sit, Yl..rrv,,oar-o\n Vnu o^n*

[t An't^ Dw t B l)ah l,^
9o TvsM OP *
 RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet,
Kab. Mojokerto, Jawa Timur

PENGUMUMAN
Kepada Yth.:

Daftar Nama Terlampir

Dalam rangka Sosialisasi karyawan baru Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

maka dimohon kehadirannya pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 22 Aprllz}lg

Pukul :10.00
Tempat : Ruang Lantai 2 poli Rawat jalan umum
Acara : Sosialisasi Hand Hygiene dan APD.
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatiaan dan ke{asirma yang
baik disampaikan terima kasih.

NB. .' Wojib hadir tepat waktu

Sumberglagah, 22 Aprll 2A19

Ketua PPI

dr. Siti Fatimah. Sp.PK

Penata Tk I
NrP.19721 tzs 200212 2 004
 OAFTAR NATA UNOAI{GAN

NO NAHA NO t{A A
1 ABDUL ROC A.Md. 57 NURFARIDA SAFITRI. A.{t|d.KL
2 AHI'AD RIZQI ALI A.Md. 58 NURUL HIDAYATUL S-KM.
3 AKMAD ZAINUL ROFIK 59 OCTAVY'A AOJI Ns.
4
5
ANITA DWI RAHMAWATI A.lrrd.
ATiK INDAH
60 PEIffiAYUN SRI R-.A. [rd-Frs-
A.trrd_Gz 61 PRATIW ld. Kes
6 AYU DWl LE S.Tr.St. 62 PUSPITA Ns-
7 Md. Kes 63 RANGGA ARDIAT(SYAH PUTRA -
Md. Kes 64 RANI APRILIA. A. Md, RO
I BAHANA RIZKA WINARDI , S.KM. 65 I
RidTlH S.M.
10 CHRISTINA WAHYU ST 66 A.trad.AK
11 A.Md.A.K. 67 RISKA PERMATASARI A.tt d.oP.
12 DEA SEPTIANI PUTRI A,Md.OP, 68 RUSPITA I.tANDYASNWI. A.Md. Rad
aI! es. SISKA FITRI A.Md.Fann
14 DERRY EKA PRI A.ltld. Rad an SITI S.E.
15 71 SITI RAHMAWATI A.ird.Px
dr. ANDREAGO 72 SLAMET PURNA IRAWAN
17 dr AffSES WIDYA UTAMA 73 SRI AGIJS'T]N ARIANI.
18 dr. BIRGITTA SUPA ATMAJA 74 SUGIANTO
19 dr MOKHAMMAD TAJUL MULUK 75 SULTON ARIEF
20 dr RI{EZA MAULANA U 76 SYAFITRIA KUMALA SARI S.KM.
21 !ir KK T7 SYAHRUL AKBAR Md.
2 IBNU ADI Ort 7A SYEFINA RIZKY A.Md.
DWI KRISTIARINI Ns- 79 S.TT.TEM
24 Farm. I qr! VERI{ANDA DIAN Md.Keb.
25
26 EKA RAHAYU
trrd. ,sr WARIH PRASEWOWATI Md.Ft
Md. Kes tgt WIDIA Dwl IRIANI Md.Keb
n EKA YUDHA PRASETYO. A.Md. 83 WJLANDYANTI FEBRY E.. A.tudxep.
- --
2A EKA YULIA A.htd. 84 YANNIS ROEBY PRAMADYA
29 EKAWATI DIANA SARI 85 YUKE ANDIKA MEI ,Ns-
30 EKFRANOA MEDIAS , Ns. &l ZAKY MULYA ST
31 EVY WUIANSARI A, 87 ZUHDI NUR A.Md.Rad.
A.Md.RMIK. 57 NURFARIDA SAFITRI. A.tllld.KL
FAftIDA KUSUMA DEW.S. 58 NURUL HIDAYATUL S.KM.
34 FAULIA DINI WASONO.A.Md.KG. 59 OCTAVYA AOJI Ns.
FIRANDA MONO SUSANTI 60 PEI'BAYUN SRI R..A. d.Fi8
HAFIS RIBHATIN A.Md.FaIm. 6a PRATTWI Md- Kes
37 ICHA MARDIANA. A.Md.cz. 62 PUSPITA Ns.
38 IFLAHA NAILI MAHI A.Md.Fam. 63 RANGGA ARDIANSYAH PUTRA
39 IKHWAN TAHRUROZI ANNUR A.ird.K.L. 6,4 RANI APRILIA. A. IUd, RO
40 IMAN SYAIFUL Farm 65 RATIH NURSAPNI, S.M-
41 INES INDRI OE RINO AIIiTAD A.ird.AK
42 JOHAN ANDRIANTORO o7 RISKA PERMATASARI Md.OP
43 KHOIRUL ANAM 68 RUSPITA Md- Rad
44 KRISYOPITOS, A.Md.Kes. 6S SISKA FITRI CANDRANINGTIAS. A. Md. Farm
A.Md, 70 SITI S,E.
46 S.KM. 71 SITT l*d.PK
47 MACHRUS ALI A.trrd. 72 s.ffiI FlltRlrtfr,tRfit atrr
48 MAS NING SITI NUR ASIYAI-l,A.Md.Keb 73 SRI AGUSTIN ARIANI A.lrld.
49 74 SUGIANTO
50 MAYA SAFITRI ROHMAHYANI SULTON ARIEF
MEGA NUR PERMATASARI. A.lt d.Fa]m. /6 SYAFITRIA KUMALA SARI , S.KM.
MOHAMMAD DIKI MARDIANSYAH SYAHRUL AKBAR A.,
MUHAMAD NUR Md. Kes 7A SYEFINA RIZKY A.trid.
54 MUI-IAMMAD FAOLY Md. RMIK 79 S.Tr TEM
55 NONIK PRENGGO WAHYUNI. A.Md.KL 80 VERI{ANDA DIAN MARANATHA"A. Md.Keb-
56 XI*QANTI ALVI. i 81 WARIH PRASETYOWATI Md,Ft
 PEMEAINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMATI SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOIGRTO
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacc( Kab. Mojokerto, Telp. (032 I ) 690441 F'ax (032 I ) 6901 37
Euuil : rsk-sqpber8la$bG;vBhoo.co.id Website : www.rssumberglagahjatimpror'.go.id
MOJOKERTO613T4

NOTULA RAPAT
Hari Senin PIMPINAN RAPAT :

Tanggal 22 April2O19
't0.00
Waktu

Tempat Lantai 2 poli rawat jalan umum NOTULIS:

Harum
Acara Sosialisasi Hand Hygiene dan APD
A{
Peserta Rapat :87 orang I
Hadir :87 Orang

Tidak Hadir
EVALUASI& TINDAK
NO. MATERI USULAN SOLUSI PIC & TIME LIMIT
LANJUT
1 Hand hygiene Disediakan leflet di setiap PPI Koordinasi dengan MKE
tempat cuci tangan
 PI.:MI.)RINIAH PROVINSI JAWA 1'IMUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
Dit- (Ol?l ) 6&0{41 Fu {032 l) 690137

MO.TOKERTO613?4

DAFTAR HADIR

HARI , gptu
TANGGAL , (t+ltll Al , 245t t g
WAKTU
og. a$
TEMPAT : L,AUTlj
: ?etA{lH4N
e pu fz-a. uMur"1
ACARA
/ thafl rom

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

(r\ J o{,4+{ AtbprANrun.t, I)rr Yr*

0) lvv. Ntj Lai\v r,o Ptrausz''f &<hs
I

03. l - grLtn l?autr 1r '4

DY )4..i V--
Lc"5oc,.\
\*'v
E Lutr.tp [Ao-

G Drpt Vz\@aTr \{\rL (

4 U
r
B EV( ? loL. P P

? Mr\a1. q -,// It* -

lo \ur onq Kor,r.

lt
q\^ f(t"a-.1
S rr' q^u^
V(
1<a^ra,r-
I
Pvrt d ur.-. Iut I

(U^^"" I $4,^" kr"r' 7r.tS

Srr rQ"'A Ftr4q \ \J 'YIII/,
karts W mlt, I
1/-
1

Stn wutavwi Uo.N" /--

Eqta{vL luta u-ct B bar
 ffi \
P[':MI.,RIN AH PROVINSI JAWA'I'IMUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH T{OJOKERTO
rxn. $rmtqglagsh, Ds.]hnjwgk6@go, Ke. P.et, K.b. Mojokdo, Tclp. (032r ) #JO44l Frx (0]?
Ehail i Rl-sMbsrgl,3rh(ilyals.m-id Wcbsir. : w,Mb68laestjeimprcv-.g0,id
M().,OKERTO 6T37I
I ) 6901j7

DAFTAR HADIR

HARI
' ltN ls)
TANGGAL
WAKTU
= 2l - 0l- t9
,g-0s
TEMPAT
tA+Wh\ L pdt-\ FA.u0\uil
ACARA
' IUHAU€ 1?-ar'r.irr.re tl ar.lO ltffiA.g
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

)t^,q *qlJL t<"* IUl

:>k
I \X.,r- $att^-ay1
Vot-'
\L^4 (l-
7,^; P
I tV-
Ktu. 4 /)
),rat"
fr*D l(ry-\
?u ') I 'r-'-
Pr*"-- D
u
-1_
1Til)'p
ItUurr,fU U^*l;rJ* +{ry-"trh U:,!Al)
b,r
6^ l^ lh&dr,ta,li I t^.., L ---*\ I

(u, I h-
f-tlJr \rryli ^
An^,",rr, t f"* boJ-
Nurmful 6t v
W^it
kyil (
x B\',t
/h\^ 4 l** I"n/,t * <t/6i
)n^rr,odu- hqp14^' (14
il
h-s\ ^ W' #
.1et*2" ntr
(r{ 2
a P[.;MBRIN AH PROVINSI JAWA'I'IMUR
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKTT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
IXn. Stnbsgt.g.h, IX- Tanjugkaogo. Ke. P.6r, K.b. Mojokrlo, Tclp. (0321) artol4l Fu (0f1t) 690137
Emil i Rt.ffi b68l..rh'arydho.m-i( Wdtiio : w.lsmbqlhgthistihDmr'.8o.id
f,to.roKERTo

DAFTAR HADIR
613?,r

HARI , gtrtttN
TANGGAL
1t a-A.t - t9
WAKTU
09.os
TEMPAT
:4{r^l L ?oLt UMUM
ACARA
I UJ{ A\tsL TL+tM(rr6 H4f.fD HYeeng-

NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN KETERANGAN

,a7
krqo pr?rncr'tt /
[R tf4{LteTrr\ Hc(
r\
K
K A l{- '(.
h/titar,Afa"+ S.e P"**o ()
Dinla .6 \tr-au al v
I
L\tani ra .1 h
E$g' v 4--- M
A
Nanh' l'+.i,oA) (
\ut uuo I -l
g\/-t t ---
.r^'-" l- A el_
'
fl.,Uo [)t*
ftyv
?e"o.^t 6i$ (
-+:t;-
Fvrynrq tq rrnqsr rt-'
41" $,.rl.tvt \.^u td
N.\qq
t\.Y CYl
t{tc^ G tr,
lc[^ 6r.r-^
q #
h{tfi,'\- MW, 6P W"-.
_t
L'nA^ny lJt1tt Ar /-,,,//
 PHMIiRIN'TAH PROVINSI JAWA TIMUR

RS
ra
VSG I
Dm. $mboglagrh, Ds-
DINASKESEHATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
Ttnjutrgt@go. (,e. P.Et
Efril ; El 3Mbcrllaql{a\dhm-6,id.
Kab. Mojokffi, Telp. (0321 ) 611014l
W.b6i6 : 9w.Burb6alatohjfiirymr-.go,id
Fu (032 I ) 6901 37

lHoroKERT0 6r37,t

DAFTAR HADIR

HAR!
' (?Nt d
TANGGAL
WAKTU
' gt - 0t - t9
09. Do
TEMPAT {.,+u61 L v\cl
ACARA
: IIJH ruft IVAII.J(N6 fiA-NO HV6€tue

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Eko tutio Dor,rh

[qefrn r krgqe* $'b
Lrn,h^np lrlo,tOar J-i/(
l/.a.r,,/
-)-
, r:/ d
* aulow'. \1 I w-n
M"*1.^ Wrlrk W
T"Uat
^
0c"[l,r" 4\ b

\,n4" Van4^44 e:
?at A Po\ t
/
li2rni . u Ttra t'^'

lra^pW'+n f' rk I

Y,r
elqr.^'t" Mrln PG
ls fiq rn' fu<
&P^4 -r t6o
(\i.\.* W p{
,4... \*i L v{ I
R&* o( J.

!*M**,. \ ({
 A Ds. Sub.qgt
PtsMT.;RINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINASKESEHATAN
RUMAII SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
gah, Ds. Tajuglrmgc, l(c. Paod, Kab. Mojo*ao, IUp. (032 l) 69tN,U FE (032
Euil : rl,rmh€Ehfrl,1aydm.s-in Wcbtitc : *wv,mmbelglagthjuinp@.to.id
MGIOI(ERTO6T3TI

DAFTAR HADIR
I , 690137

HARI
'StdtN
TANGGAL
' A -ol .t,
WAKTU
'0r- 0!
,LANTAl
TEii|PAT
L?Iwl UMU/YI
ACARA
' luuauft lLAir.rrue d+u O Hy6.t tue
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

U*i\, g €{
Appt'rr
T'$ttlo
fonao tro(utwrd,oil t

(eehn 7 W
M?tr^ PhI E tgao^\ ffir
0tn^ ,ffi 141A..,
v
QuwiF"r{ngrum ptQlwrl *
I'lu"
t
,4qat;
I

"\r;Ws
TTR k
Qra,{0,"i lrt;il
tu$ah t. 2 IN.,L
9f, \rrr^l-ar,l- raln+ YlW
EF\ Pah*'^dr/a^i lAuanq6rn h4
9ton 911-11'<,tsarr ehk {c.r ,^o$il
\[^ fL*,^ A (w
\0lya.rz& @
n&h
- 64rn
Pu&fl la biar $)
t OP
l/.*^ tu
--*

[fua-, rrl'' OK YJ.-

 RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet,
Kab. Mojoke(o, Jawa Timur

PENGUMUMAN
Kepada Yth.:

Daftar Nama (Terlampir)

Dalam rangka Inhause Training Hand hygiene Rumah Sakit Kusta

Sumberglagah maka dimohon kehadirannya pada :

Hari, Tanggal : Rabu 17 April 2019

Pukul : 07 .30 ( setelah apel )
Tempat : lapangan rumah sakit Kusta Sumberglagah
Acara : Sosialisasi Hand hygiene .

Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatiaan dan ke{asama yang
baik disampaikan terima kasih.

NB. : llajib hadir lepat waktu

Sumberglagah, 17 Apil 2019

Ketua PPI

dr. Siti Fatimah. SD.PK

Penate TkI
NIP.1972l125 200212 2 004
 d Din Sumtxrglngah.
T,EMERINTAH PROVINSI JAR:{ TIMUR
DINAS K[,SI..IIATAN
RUMAH SAKIT SUM BERGLAGAH MOJOKERTO
lX Tan-iungkcnongo.
Lroil : rtraba#q{4yrf,m-oil
X<x Pn..l. t(rh. throlda. Tclp. (lr1: I I 6qU] I fN {ol: L 6ql
Si.trsits r slsB'.errmhlr8la8ah.ialirnpror.so.id
)'0J0KERTO 6t37.t
I l:

DAFTAR HADIR

HAR!
' Lab3
TANGGAL
' 11 ,M\ .f,elr)
WAKTU
' 0+.?n
TEMPAT l-a.?qnoln [t-r
ACARA
t, C utin i hq.,rd trg{i e^/

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

erl A $,an fauvt IT @),fu

02 JOVn"l AUU A-Nrn2 P€ Drve-r' 444-
b Vu. fi \. R-
u l..uLutc
?ero*^+
Mp-
l

.k \F\J

1 )" \in4 e Lq\otYx th*l

b

) Esz.
D\a SB.\oAq\
P ltoL ff ru (h^-
w(
B Tf\p-
rl
t-
3Loro.cr
gw A+*1"+
a
'& -fffi\ ,

9tt r{o tu rn I
(rfu-i
\ro.q /@At
e* f,* A*U,*uD€rt' 1$sfura6 Ita
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET,

Ti..,^rtlo M.9 -<J

Dun \t^-stv+il,- d{
ll,, Soti[ah I c.^.t
4;
?tatts W Pwl
!1n V)UfUno. VrA^+
A^.b IAW
tklr"-'^ I \. ?
Atn ! lvsft 1

I Ft '-r"*
{t1^"k 1vl
1* Y*A^ I
1
[rrwt^t$ 1a64/tfl; IYrT^ru/
Avrdz^ th eq
",li
( ta7
A V
Etw-. V"o,t * (r.tr

f*v't i 'l u\ru h

tt#on.
n"'frrt. lt
t\)
r ,-r$
t
osl
( :--J^
Pu f*F'
6lhu<- SDtllda.h far^lat
A{\rr' hnr ,ftratztt
@
la"r hr. M. cfU?
llrtqa faar"'ot,
LtA
l ALV' M K
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.

fi,rrt +t+ru,truu +t( V1

,/D
Atk N
'Iu\'y
tlr 4r'
?vX ilrr\on }ar{ h
Wun*"p^5 t'e fe"'+ MA
6lall. l-.60 ro I (
d
?O,ap6t u_-.--
?i,^,,,.^ A
(1\,ornri --1_- .v*
-'z-- \-\*2 r
.\
Elr'rv' r ll

Luluuq
h\qq .n
41" puwu.rt I L|lWa
^_- h

[,{" \tt{tvi \'!^\

Nl"
ta"-,tl.. )_
[rLA.., ?enor,*"4, vic; L-<
A wlr,t* l-.4 tgr2 . a? !,*
6'rrr
$rs"n
tc[.^ b \-L(

\9t [ "" &n-99rQ\<

^I
$,1
fouton 1t
tu

Ekc. ftrtic Dc,h tio 4-!,;r

-.r
l1*J, iol , u/)
=.#-
Brtrn A furi dffi
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.

ttlrrtl^ ?enurat ltteta6-

\"r01* [/c\^[,, 1. )
TQtni - t-r hw \^h' W
UnVT-l h4e,t^-a-<,; 4
w( A Btf"a.b*,'onu
C\.,J,^^,.
45"
V
$,i L""f*l
FisioL".olri

F.*io!"*p,
&
U"\ R 8"o-^!
Itrrntr^ f',L r7
(.1

htf ir6D I
[(^nrt, flcto'f"
P.*hrn fis,rrlr- 3
Qtcka oc k
l4ot,
ut
J"/,,,U'n. uk_

?/+,a* 4 f,?d,ot p+
l?rt^rn, 0k- r-tr-
f"rtD" U"os'"Aari fuo<sn- Sva
uuiau D;i \ re{u+qi brk h*
$t^qarrch Q^1,e,
Lai\i \,lrdavr
l(edr,: d
ftpk-Vor
+
luw Ma fu-
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

Da F h-,b, qr
r_fio

rrr*#a D hJ^^
Fa"a,/,) W9^- (@
__.l-
9,Yt",^ Fl-," C - *atsnost
l'

\rr(qt ur it ttz- I

Ctn f<ttW k lrr^rr"^"*^ {{;^

Drti tuLlp .&,
Siti Yr1r^-,,.dn Kuwgo^ \ffitr"
fup\ r&'P ,-*(+
NJ uh (et1
{q
M,r
"ili Tu,*w @
Rnk" ?e"^ruaza 0?

-prI.\^
[f,-
'atrqIlF
/\r"tlr D wt ?-

I r**J' A',r 4
d. ill
I
d.uMrr) Y -k*
r\ung{"e=,-

fr-).^*\ fl
Z+'r. tt?atn 6i ti
w {, r'
\-,
w^du \4
yr^ke $^q?rr'& f
Q,;^ *u*- b U e.t"k 9,il-t
h*,*l- &
\J

En- b
^*t2</\
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET,

Quwthc.rung.ut,,r
ttcutttot k
ll*nn t; 77n 'Zr'--
'rff
I ra4w; \ W \Lths
\v.n*\n t<_ (e."*r.rt- M\r!-
th' \tsuri an-y la// (hr.L
tft1 Falttnr,a6 Fauanl<,\ W
Dtun \achrar a,rt gtat 't,

\\.n tol* I Y,^ q7" i

Vlq^oo,l, /'+t)r^ ]. N-/

{\4,n J ?,r,ytn 6rr )
-K
Lnd au' 3w o, -.h
l1r-r^
ip
6Avtf , 3 J" DF
W1L^^",K
(LEa{-',{ lu/4r.L€
0[.
tstBatn
,*
I
I A
I

t Aa" Mrt w
7

f'{l (^\-^r"p Artr. /(l

L'-

Yr*,t r11 k, h q" N )a

9G* $fv

Nwn K,orn,mati ru 7frt'-

Arus 7 tlV /v'
ff\uounisqeiL k afr(
t(o f"r.j" L el^ "(
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESf,HATAN
RS KUSTA SUMBERGLAGAHMOJOKERTO
DlL SumberghgrhDs. T.trjungkenongo, Kec- Pr.ea, Itub. Mojokerto Tclp (032f) 69044f Fsr (032f) 690137
Emrit r4_!g!q!9rgbgd3]gtee4ejd
MOJOKERTO 61374

PENGUMUMAN

Kepada Yth.:

Seluruh karyawan/karyawati RS Sumberglagah

Sehubungan dengan peningkatan kepatuhan hand hygiene, maka diharap

kehadirannya pada:

Tanggal 10 Mei 2019

Waktu 07.30 WIB (setelah apel pagi)
Tempat Lapangan Rumah Sakit
Acara Sosialisasi Hand hygiene

Demikian pemberitahuan ini atas perhatiaannya di sampaikan

terima kasih.

Komite I

dr. Siti Fatimah. Sp. PK

NrP. 1972 I 1252002122004
r

PEMERINIIH PRC)VINSI JAWi\ TIMUR

DINAS Kt.:SEIIATAN
RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
lxi Sumbcrslugah- l}. Tar-iungkemrngo. l(c'r. Paccl Krb. \lojolc(o. Iclp. (0ll I ) 6q!l.l I t {\ trr:
( tI 6q, t.r l
Emil :.qjn6bdSl.tEt{ilv.Im-6il $eh;itu : $$.w.nstBglaSnbjflrnnp'ov.to.id
IIoJoKERTO 6137.t

DAFTAR HADIR

HARI
TANGGAL
WAKTU
TEMPAT

ACARA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

t,
Jr- /g tos Qr . v Doercp
J^d A". tblt"rr,r *0 ( 9t\( afP$ 0F6 A.o t+
fffi-
leu
fo.1 &o
__r
Ltosu*co-o^i
/6',D
teot<F*r-
/k
Ln,
Wi-Ptz. 0\r.rr a. t\ S<n 4W
-.
p lna f_, B\gr,n (rI(,
?rW rlfrnt t$'.lr"n
Perowd+ A
lVu, A,x,; k-I

I"TA

V*htr"r'P WW {t/
lq rah [- ?wo*^t ffirfr
-m
gh' tul,,1 a,* }--aur-il'L'<-f
t
E\5 ?ufrnr^urrX S-"1- 1A
Drprn Y-ar\\.<r9ac }hQ -rc,,
C\&
 lV^ W,
4 1
-,16
fr Ax \
45
,4 N
46
\dlr, wah' \e" F,

f\Aira
'
Pnufl,r, .fui
48
?ndaL ( {ru,, qW
49
6,ttqf . ; r'\ ,/
,r
U
50

51
\Nry"* s\.
fu'{ofut- tlt'^A 1\/@ th
52 (

53
Df^t /f,.x Vl^,fi- ,frb

\eYt,ortril tb" yN trng.".^

54
filnu-urvt (rg g g,,rati
T\) ru:,rbL-
55
Clt 1-lr^-
^*^[
(L\r,
t.
56
/tur ? Htr A r1
57
Loili \urrlor h ftW lzk"u U v
58

59
L,rtry lt\s- r
Q*". F,h c, paoncrt' @v'
60
(

t(u"F, Koa*t-
6t

62
\u7<rvti ttl tt_ *1-
Va+<-,-Y,z \-'--4J
62
aq tP^b^
63

M
Wuqpt
fl*",ao [{., Y-ar y-
t
0 a,{t on\ tvh? .%
65
A4/ Tt-t t'p 5 Yah
65
N utd r613 q
t

65
Mar I-lry Ierrh,,
EW
66

67
S'h Y,tnauardn ]6.t-voirrg an
\h
AruF^ D.rt P Dqhl,^ 6,1^_
68
R ir.' ?wnxzsai q @b
I
69

70
{ g,nrJ' A
At a"4-^
J r q a,, Ot - rt/ trYt-+o
71

72
v

Lu*{tx
l/u
(ir€
<lt',4ril
.QffH!
--
1r)*rut U
73
4trt. \nhu C r.^
-+"t-
74
Yhh. \n4;te v\ M/q€-,(c -f^l<
75
Do ^J \l, &
76
g2<1
" ^Uhrn
\4,u d/
77

78
&'tJ b*^ W-Lh' &*r
\tzr".*\ A--
79
l,Gr-, A- _y f
80
t[)u w oh] N -tcr tv I
Y
81

82
f)ev*r- h Dtu(-, n ry-
D"t-^. P-d\hn/\r^-N {L
83
[ZJ' (Lu {,tr, (ffiw'
D th|,; vh.-/ lvt/
84
t^;l,L
85
F J^tn * fr tio =ffil
85

87
W,,.4
NuP Wd
lrr,.%.-n fi4
Axr/M t
w
W,
88
tr\oprL' Me_ \.M
 Pf:.Mt".Rl Nlr\H PR()v I NSl .lAW\'l'l M LlR
DINAS KIISt:IIAIAN
RUMAH SAKIT SUM BERGLAGAH I}TOJOKERTO
L)su Sumbcrplrurh" l)s laniungkclrongi). Kcr'. PrrccL lab \lojohcno. Iclp (rl:ll i 69{).t{l l.r l(illl I 69(}137
Ln]ril ; rsl*rumbtfgi*Slhf,-qy$IQ9,EA..ld^ \!bbtitc ; nrvn'.lssumbcigla:ah.iat[upror'.go.id
ll0JoKL,Rl0 61374

NOTULA RAPAT
Hari PIMPINAN RAPAT :

Tanggal l0 [\{-r 20 q
Waktu 0? -Yn
Tempat Lapang"" [\-r NOTULIS

Acara ho sr+1;.j.; ho, d htrfi onr ' vr^

Peserta Rapat

Hadir
Tidak Hadir

NO. MATERI usutAN soLusr EVALUASI & TINDAK

PIC & TIME LIMIT
LANJUT
I l-{e.nU hggr*nl hag lng'tcah P?l

bs1^, funhn
-l

LAMPIRAN

I
r

I
f ,5

lp

il
4t
*

tl--

:_|
{frE
\l

xfi
a t*:,

ir
 LAMPIRAN

M
ts

I !1

: ,T
- t
I

I
I

{
 ry
t t: t,
it -
l!h

i.. II

tp,
r&
l

ffi

rr t-,& r t
!: FI I I

,t"= lI
I
Ar*

E!
j

ffi
I

h
4*
#
*4
.d

m
 I
I

@
i;$,r
ry'!
rra.
,, rl
F

t,igl
*. #*

I t
7'

5G
Sr.JrvlEtE!:lGLA6At{

TOR
INHAUSE TRAINING ALAT PELINDUNG
DIRI ( APD ) RUMAH SAKIT
SUMBERGLAGAH
TAHUN 2019

Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, JawaTimur

Telp. 0321-690441, Fax. 0321-690137, email: rsk sumberqlaqah@vahoo.co.id, website: rssumberglagah.jatimprov.go.id

I
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena dengan
ridho-NyaTOR lnhause Training Alat Pelindung Diri (APD) Rumah Sakit
Sumberglagah tahun 2019 ini dapat diselesaikan dengan baik.
TOR lnhause Training ini berisi latar belakang pelatihan,tujuan umum dan
tujuan khusus hingga metode pelaksanaan lnhause Training Alat Pelindung Diri
(APD di Rumah Sakit Sumberglagah.
Kami menyadari bahwa isi dari TOR ini masih belum sempuma, oleh karena
itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih
sempurna di masa mendatang.
Kami menyampaikan terimakasih dan penghargaan yang tinggi kepada
semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan proposal ini.Semoga kegiatan
yang telah direncanakan dapat berjalanlan dan bermanfaat bagi seluruh pihak.

Mojokerto, '15 Februari 2019

11
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

BAB IPENDAHULUAN 1

A. LATARBELAKANG 1

B, TUJUAN ... 1

C. SASARAN....... .,. 1

BAB IIPENGORGANISASIAN ..,.,..,...,2

A, SUSUNAN PANITIA........... ... 2
B. TIM INHAUSE TRAINING HAND HYGIENE DAN APD 2
BAB IIIMETODE PELAKSANAAN DAN PEMBIAYAAN 3
A. CARAMELAKUKANKEGIATAN J

C. WAKTUDANTEMPAT .............3
D. SARANADANPRASARANA J
E. JADWALPELAKSANAAN ......... 3
F. AGENDA KEGIATAN ........,4
G SUSUNAN ACARA .........5
H RENCANAANGGARAN ... ......... 5

iii
) 4 Pelaksanaan 20 Februan2019 dr. Siti Fatimah
5 LaporanKegiatan 28 Februari2019 Anik wijayati. S.Kep.Ns.,

4
F. AGENDA KEGIATAN

TEMPAT,
NO PUKUL PESERTA INSTRUKTUR PERLENGKAPAN PENANGGUNG
TGL JAWAB ACARA
1 Lt 2 Poli RJU, 08.00 s/d 110 orang LCD, mikrofon, soundsystem, SeksiAcara
20Februari 09.00 wtB
2019 10.00 s/d 1 15 orang LCD, mikrofon, soundsystem, SeksiAcara
11.00

4
G. SUSUNAN ACARA
Kegiatan dilakukan dengan metode ceramah, diskusi dilanjukan praktek.Kegiatan
dibagi menjadi 2 gelombang,yaitu gelombang 1 dan gelombang 2yang dilaksanakan
pada hari itu juga..

NO KEGIATAN TANGGAL WAKTU/JAM PENANGGUNG

JAWAB
1 Penyampaian
21 Januari
Materi Hand 08.00 s/d 08.45
2419
hygiene
2 Penyampaian
21 Januari
Materi Hand 10.00 s/d 10.45
2019
hygiene

H. RENCANA ANGGARAN

NO URAIAN HARGA SATUAN JML TOTAL

1 Konsumsi Rp 10.000 225 Rp 2.250.000
2 Sertifikat Rp 2.000 225 Rp 450.000
Rp 2.7oo.ooo

Mojokerto, 14 Januari 2019

Mengetahui, Ketua Panitia

Direktur RSU Sumberglagah lnhause training Hand hygiene

dr. Siti Fatimah.

NrP. 19630916 I 1 008 NtP. 19840630 2014121 001

5
 RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAII
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. pacet,
Kab. Mojokerto, Jawa Timur

PENG
Kepada Yth.:
Seluruh pegawai Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

Dalam rangka lnhause Training APD Ruma]r Sakit Kusta Sumberglagah

maka
dimohon kehadirannya pada :
Hari, Tanggal : Rabu, 20 Februari 20lg
Pukul : gelombanglpukul:0g.00
gelombang 2 pukul : 10.00
Tunpat : lapangan rumatr sakit Kusta sumbergragah
Acara : Inhause Training ApD .

Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatiaan dan kerjasama

yang
baik disampaikan terima kasih.

NB. .' Wajib hadir tepat waktu

Sumberglagah, 20 Februari 20tg

Ketua PPI

Penata TkI
NrP.l972l 125 200212 2 0A4
Lampiran

DAFTAR NAMA PESERTA GELOMBANG I

l. Lukas, SKM 32. Anik Wijayanti, S.Kep.Ns

2. Purwo Atmodio, SKM.,M.Kes 33. Emy Sulistyowati,S.Kep.Ns

3. dr. Sudjatmoko, Sp.B 34. Dwi Persityawati, S.Kep.Ns

4. dr. Achmad Prima 35. Teguh Subagyo, S.Kep.Ns

5. dr. Yakup, Sp.An 36. Suwoto, Amd.Kep

6. dr. Sri Endah,Sp.Rad 37. Kurniawan Setyo W,S.Kep

7. dr. Siti Fatimah, Sp PK 38. Sita Aisyah, S.Kep.Ns

8. dr. Rudiana Kumiawan 39. Zamhari, Amd.Rad

9. dr. Praviko Rahmadho 40. Jelita Mumi, SST

10. Djoko Minamo, SST 41. Damar Eko Budi, S.Si.,Apt

11. Aris Suprianto, S.Kep 42. Sri Nur Amborowati,SST

12. Dedi Suyitno, S.Kep.Ns 43. Askan adhi putra S.Kep.Ns

13. Irsadil Amin, S.Kep.Ns 44. Mira Puspita, Amd.Gz

1 4. Farida Kusumadewi,S.Farm,Apt 45. Nur Eka, A.Md.Tem

15. Khoirum, SST 46. Harum Kumiawati, S.KM

16. Dyah Ayu Kusumawardani, AMd.PK 47. M. Rofiin, S.Kep.Ns

17. Gatot Sunarto, Amd.OP 48. Suhartatiningsih, AMd.

18. Aris Efendi, S.Kep.Ns 49. Rian Twinarsih, S.Kep.Ns

19. Lilik Setyaningsih, S.Kep.Ns 50. dr. Lyrda Puspita M.

20. Dariyatno, S.Kep.Ns 5 l. dr. Erma K

2l.Ikrsiyu, Amd.Keb 52. dr. Alvianto Wibisono

22. Heri Emawati, S.Kep.Ns 53. Rufiatul Imamah, Amd.Keb

23. Nining Khairun Nisa, Amd. Gz. 54. Sri atmiati

24. Hariyanto, Amd.Rad 55. Aris Pamuji

25. Ikhwan, Amd.KL. 56. Novi Winarti, Amd.KesGi

26. Srihartatik 57. Khoiri

27- Kolil 58. Basuki ,Amd.Kep

28. Aris pamuji 59. Febi bramanta, S.Kep.Ns

29. Taufik saleh, S.Kep.Ns 60. Waryunti,S.Kep.Ns
30. Heri Emawati, S.Kep.Ns 61. Wahyudi utomo,S.Kep.Ns
 3 1. Emy sulistyawati,S.Kep.Ns 62. Moh. Rofiin,S.Kep.Ns

I . Sri winarti 35. Joko Santoso,S.Kep.Ns

2. Ikhwan F 36. Waryrunti,S.Kep.Ns

3. Luluk mihami 37. Khoirul anam

4. Martyaningtyas,Amd.Keb 38. Sriyatun

5. Reni wahyuningsih,Amd.Keb 39. Endah sugiarti

6. Ainus sholikah ,Amd.Keb 40. Iwang D.S

7. Eva hesmi,Amd.Keb 41. Sholikhati rokhmi
8. Martyaningtyas,Amd.Keb 42. Lely magfroh

9. Dedi suyitno, S.Kep.Ns 43. Anik setyawati,SE

10. Murtingsih 44. Dwi lina ,SE

1 l. Esti rahayu 45. Eko purwanto, SE
12. Suparni 46. suyadi
'13.
Galih 47. Harum, Skm
14. Mjumadi arifin 48. Indah kiswani,Amd.Kep
15. Yovie 49. Makrus murtado
16. Putut yazid 50. Slamet abadi

I 7. Irvan widodo.S.Kep.Ns 5 l. Ery setyawan

18. Reni fitria sari .S.Kep.Ns 52. Agus siswaya

19. Lalena astri.S.Kep.Ns 53. Zaenal aifn

20. Galang .S.Kep.Ns 54. Nunik suciati,SKM
21. Lutfi 55. Aris effendi,S.Kep.Ns

22. L,tsyana 56. Utami murniati

23. Gatot sunarto 57. Nur solikah

24. Sri nur ambarawati 58. Panji hasto

25. Nur ayati 59. Dzurotun nafisah

26. Suhartantingsih 60. Anita hidayati

27. Didi srigati 61. Irsadil amin

28. Nurlaili fadilah.Amd.Kep 62. Indah mahfidah

29. Bimanda romadhona.Amd.Kep 63. Rufiatul imamah
30. Betsi .S.Kep.Ns 64. Daya pamuji
3 l. Tri kusrini .S.Kep.Ns 65. Jarot catur ariawan

32. Sepi puguh prasetya.S.Kep.Ns 66. Yunita

33. Ririn asnifah.S.Kep.Ns

34. Ike susanti .S.Kep.Ns

69. Janjam

70. Jamad

71. Pujianto

72. Januar
73. Fauzi

74. Mustiti

75. Haris subagyo

76.Fery yudianto
77. Endik

78. Rudi tri anggono

79. Maryono

80. Santoso

81. Vendi atmiko

82. Ceko fransisco

83. Sulaiman

84. Redo

85. Dwi mastutik

86. Widyawati

87.Ika ratna
88. Wowok sugiarto

89. Teguh subagyo,S.Kep.Ns

90. Romi

91. Sri wulandari

92. Ayu kusuma wardani
93. Dian kartikasari

94. aliadi
 a PEMLRIN-TAH PROVINSI JAUA TTMUR
DINAS KI-JST.-IIATAN
RUMAH SAKIT SUM BERGLAGAH MOJOKERTO
t}\n. Sumt crElagah. tX. -l dnlun8kcnonE(i. Rfl. Pa(dl. Knt . \tojotcilo. lclp. (rril I l 6qul I t !\ {{tl: I | 6q) I i:
Lmail r aq.j3mfrad{*@yrbeil

DAFTAR HADIR
$dBiE $ruNilmtLaalasttllialtrnpror.Ft.id

HARl
TANGGAL
4h
WAKTU I
^
TEMPAT
Lrt? ttyzur Ft
ACARA
8"o-^\irr.o AtV

NO NAMA JABATAN TANDA KET

1
p tttn\l1 [{ o't.r},t\ \rcn,t
2
Jrn%'A f,,tt<tu.a*i #
3
/u..ctt z-4
4
C et t'qtn tu {< ( utl
5
Aout rtH skr*ci- rs &p-
6
$<txr H,lf- O!t-r^ct6*' (< I
7

8
),+rrv^Bl #t* 4
I

trlu r Yr 1:l (,hil!

9
fia tt /,{r1 /nfrP " l-lfrP' cj {W,
10
5u narbv ilAuv ct
11

frH)uL Htutara .l
12
14 nt, ),,/ , c, fA

@
13
S l'1 W u\avtclav,i \a*o
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

t4 lW'ttqoornqrrh S w b,b^ ft(,/-

tl Anu Kr( (una,1qaf, (\$t
tl {crn-,' c/-o l-q f,rL .fJ
l-?
N tn,ng hhorrun \{tsc.'l btzr W,i ,,
IN Ja"-tuu h"
$ Tndan 0r.ul Jttgan{i 3I .W\
h 1di?,1 nn w f
I

At $trntgorn A r?s ,-ffiL--

lnnf^f '{pt
F

Js- ) Ke
>t dL*/^-d F"rb.--l/ k
zq
ZX
Wrl*P'Lo-v-ra
Vrnod,o Dian Mqrq(atlq
Ar*l
Bida^
/H
Y
q-l ptr+hvr TALID
o
bnt cs cD &
a7 &n, -u, I+-go,
"W
[,r.)ou.rok Stt tria.h AAt ryc
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.