Perbup No. 7 Tahun 2013 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Sayidiman Kabupaten Magetan

BUPATI MAGETAN
PERATURAN BUPATI MAGETAN

NOMOR 7 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH droSAYIDIMAN KABUPATEN MAGrrAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

͡
BUPATI MAGETAN,
Menimbang : :ヨL. bahwa dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan di

bidang kesehatan, Pemerintah Kabupaten Magetan
bertanggungiawab sepenuhnya dalam penyelenggaraan
pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat di Kabupaten Magetan;
b. bzihwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan pada
masyarakat memiliki peran yang strategis dalam
mempercepat peningkatan derqiat kesehatan
masyarakat, sehingga dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat;
C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Kabupaten
Magetan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2OO3 tentang

Keuangan Negara (kmbaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO3 Nomor 47, Tanrrbahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor a2861:'
つ´
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang
Perbendaharaan Negara (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2O08 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2O04 tentang Pemerintahan Daerah (l,embaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2OO8 Nomor
Sg,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
Pelayalan Publik (tembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO9 Nomor ll2, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
Kesehatan (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
7 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO9 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2O05 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 45O2);
2
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tah:ur. 2O05 tentang
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2O05 Nomor 49, Tambahan
[,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 20O5 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2O05 Nomor 14O, Tambahan
kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan
l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OO7 tenlang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (kmbaran Negara Republik Indonesia
Tahun 20O7 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2O06
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2OO6 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan
Standar Pelayanan Minimal;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2OO7
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2OO7
tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian
St-andar Pelayanal Minimal;
3
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159b/Menkes/SK/Per/H/1988 tentang Rumah Sakit;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1457lMenkes I SKIX'I 2OO3 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/
II l2OO8 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 5 Tahun
2OO8 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Magetan (Lembaran
Daerah Kabupaten Magetan Tahun 20O8 Nomor 5)
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor
19 Tahun 2Ol2 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 5 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Magetan (Lembaran
Daerah Kabupaten Magetan Tahun 2012 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 28);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN

MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.SAYIDIMAN
KABUPATEN MAGETAN.
Pasal 1
ini ditetapkan Standar Pelayanan

Dengan Peraturan
Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dr.Sayidiman
Kabupaten Magetan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
4
Pasal 2
Standar Pelayalan Minimal sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 1 digunakan sebagai pedoman bagi Rumah Sakit Umum
Daerah dr.Sayidiman Kabupaten Magetan dalam menjamin
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Pasal 3
Pada saat Peratrrran Bupati ini mulai berlaku, Peratrrran

Bupati Magetan Nomor 32 Tahun 2OO9 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Umum dr. Sayidiman
Kabupaten Magetan (Berita Daerah Kabupaten Magetan
Tahun 2009 Nomor 32) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Magetan.
Ditetapkan di Magetan
pada tanggal l2 Pebruari 2013
BUPATI MAGETAN,
ANTRI
Diundangkan di Magetan
pada tanggal l2 Pebrrrari 2013
SEKRE「ARIS D UPATEN MAGETAN,
BERITA DAERAH KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2013 NOMOR 7

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAGETAN
NOMOR : 7 TAHUN 2013
TANGGAL : 12 PEBRUAR1 2013

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr SAYIDIMAN KABUPATEN MAGETAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Kabupaten Magetan
sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan di Kabupaten Magetan
merupakan bagian dari sumber daya kesehatan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang
sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat
keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu
diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang
bermutu dan terstandar, membuat semakin kompleksnya permasalahan
di rumah sakit.
Agar dapat mengukur kinerja pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Kabupaten
Magetan, maka disusun Standar Pelayanan Minimal yang merupakan
pedoman bagi seluruh karyawan dalam menyediakan pelayanan kepada
masyarakat dengan indikator kinerja yang jelas.
B. Maksud dan Tujuan
Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya

panduan b"gi karyawan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman
Kabupaten Magetan dalam menjalankan tugas pelayanan agar mencapai
kinerja pelayanan yang diharapkan melalui perenc.rnaan, pelaksanaan
dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungiawaban
penyelenggaraan pelayanan.
6
C. Pengertian
1. Umum
a. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan
mutu pelayanan rumah sakit yang berhak diperoleh setiap warga
secara minima-I.
b. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatal perorangan meliputi pelayanan promotif,
preventif, kurative, dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Khusus
a. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Rumah Sakit kepada masyarakat.
b. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat
menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat
kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi
yang telah ditetapkan
c. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses,
efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
赫
antar manusia berdasarkan standar WHO.
d. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk
四
pelayanan atau barang kepada pelanggan.
e Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan
untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target
atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
f. Delinisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator.
Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator.
h Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
7
j. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagr
dalam rumus indikator kine{a.
k. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
D Prinsip Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal
Di dalam menyusun Standar Pelayanan Minimal telah
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen
atau sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen
terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun.
2. Sederhana, yaitu Standar Pelayanan Minimal disusun dengan
kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami.
3. Nyata, yaitu Standar Pelayanan Minimal disusun dengan
memperhatikan dimensi ruang, waktu dan persyaratan atau prosedur
teknis.
4. Terukur, yaitu seluruh indikator dan standar di dalam Standar
Pelayanan Minimal dapat diukur baik kualitatif maupun kuantitatif.
5. Terbuka, yaitu Standar Pelayanan Minimal dapat diakses oleh
seluruh warga atau lapisan masyarakat.
6. Terjangkau, yaitu Standar Pelayanan Minimal dapat dicapai dengan
menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia.
7. Akuntabel, yaitu Standar Pelayanan Minimal dapat
dipertanggunggugatkan kepada publik.
8. Bertahap, yaitu Standar Pelayanan Minimal mengikuti perkembangan
kebutuhan dan kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil
dalam pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
E Landasan hukum
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2OO3 tentang Keuangan Negara'
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaart
Negara.
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2O08 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah.
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2O09 tentang Pelayanan Publik.
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 20O9 tentang Kesehatan.
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah Sakit.
8. Peratural Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum.
００
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tal:lun 2OO5 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan.
1O. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah.
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2O05 tentang Pedoman
PenSmsunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2O07 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota.
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2OO6 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah.
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2OO7 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan
Minimal.
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2OO7 terrt-ang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah.
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal.
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/SK/ Per/II/ 1988
tentang Rumah Sakit.
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457 /MenkeslSKIX/2OO3
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor l29lMenkeslsK/ II/20O8
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sal<it'
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2O 1 1 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah.
21. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 5 Tahun 2OO8
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan t embaga Teknis Daerah Kabupaten
Magetan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 19 Tahun 2Ol2
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Magetan Nomor 5 Tahun 2OO8 tentang Organisasi darl Tata Kerja
Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangun€rn Daerah dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Magetan.
9
BAB II
SISTEMATIKA DOKUMEN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
Sistematika dokumen Standar Pelayanan Minimal disusun dalam

bentuk:
1. Bab I Pendahuluan terdiri dari:
A. Latar Belakang
B. Maksud dan tujuan
C. Pengertian umum dan khusus
D. Prinsip Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal
E. Landasan Hukum
2. Bab II Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Bab III Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit terdiri dari:
A. Jenis Pelayanan
B. Standar Pelayanan Minimal
C. Uraian Standar Pelayanan Minima,l
4. Bab IV Penutup
10
BAB IH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.SAYIDIMAN KABUPATEN MAGETAN
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dr.Sayidiman

Kabupaten Magetan dalam pedoman ini meliputi jenis-jenis pelayanan,
indikator, dan standar pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit.
A. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan minimal yang wajib disediakan oleh rumah sakit
meliputi:
1 Pelayanan gawat darurat
2. Pelayanan rawat jalan
3. Pelayanan rawat inap
4. Pelayanan bedah
5. Pelayanan persalinan dan perinatologi
6. Pelayanan intensif
7. Pelayanan radiologi
8. Pelayanan laboratorium patologi klinik
9. Pelayanan rehabilitasi medik
10. Pelayanan farmasi
I 1. Pelayanan gizi
12. Pelayanan transfusi darah
13. Pelayanan keluarga miskin
14. Pelayanan rekam medis
15. Pengelolaan limbah
16. Pelayanan administrasi manajemen
17. Pelayanan ambulans/ kereta jenaz,ah
1 8. Pelayanan pemulasaraan jenaz,ah
19. Pelayanan laundry
20. Pelayanan pemeliharaar sarana rumah sakit
2 1. Pencegahan Pengendalian Infeksi
B. Standar Pelayanan Minimal
」ENIS
NO. INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
2 3 4
１■
Gawat 1. Kemampuan menangani life 1。 1000/0

Darurat saving anak dan dewasa
2. Jarn buka Pelayanan Gawat 2.24 jam.
Darurat
3.Pemberi pelayanan kegawat 3.1000/0
daruratan yang bersertiflkat yang
masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
4. Ketersediaan tim 4. satu tim
penangqulangan bencana
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter 5. < 5 menit
di Gawat Darurat terlayani setelah
pasien datang
6. Kepuasan Pelanqqan 6.≧ 800/0

7. Kematian pasien < 24 Jam 7. < dua per seribu
(pindah ke
pelayanan rawat
inap setelah 8
jam)
8. Tidak adanya pasien yang 8.1000/0

diharuskan membayar uang
muka
2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan di 1. 100 7o Dokter
Poliklinik Spesialis Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan 2. a. Klinik Anak
b. Klinik
Penyakit
͡
Dalam
c. Klinik
Kebidanan
d. Klinik Bedah
3. Jam buka pelayanan 3.08.00s.d13.00

WIB setiap hari
ketta kecuali
」umht08.00
s.d.11.00
4. Waktu tunggu di rawat jalan 4.≦ 60 1ncnit
5. Kepuasan Pelanggan 5。 ≧ 900/0
12
NO. 」ENIS INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
2 3 4
6. a. Penegakan diagnosis TB 6.a.≧ 600/0
melalui pemeriksaan
mikroskop TB b.≦ 600/0
b. Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB
di RS
3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat 1. a. Dr. Spesialis
Inap b. Perawat
minimal
pendidikan D3
2. Dokter penanggung jawab pasien 2.1000/0

rawat inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3.a.Anak

Inap b.Penyakit
Dalam
c.Kebidanan
d.Bedah
4. Jam Visite Dokter Spesialis 4.08.00s.d.14.00

WIB sctiap hari
ketta
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5。 ≦ 1,5%
6. Kejadian Infeksi Nosokomial 6.≦ 1,5%
7. Tidak adanya kejadian pasien 7. 1000/0

jatuh yang berakibat kecacatan
/kematian
ヘ
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≦ 0,240/0
9. Kejadian pulang paksa 9.≦ 5%

1O. Kepuasan pelanggan 10.≧ 900/0
11.Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB 11.a. ≧600/0
melalui pemeriksaan
mikroskop TB
b.Terlaksananya kegiatan b.≧ 600/0
pencatatan dan pelaporan TB
di RS
4. Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif 1.≦ 2 ha五
Sentral
2.Kttadian Kerrlatian di maa 2.≦ 1%

operasl
13
PELAYANAN
1 2 3 4
3. Tidak adanya kejadian operasl 3. 1000/0
salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi 4.1000/0

salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah 5.1000/0

tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian 6。 1000/0

tertinggalnya benda asing/ lain
pada tubuh pasien setelah
operasi
7. Komplikasi anestesi karena 7.≦ 6%

overdosis, reaksi anestesi, dan
salah penempatan endotracheal
tube
5。 Persalinan 1. Kejadian kematian ibu karena 1.a.Perdarahan

dan persalinan ≦ 1%
perinatologi b.Pre― cklarnpsla

≦300/0
c.Sepsis≦ 0,2%
2. Pemberi pelayanan persalinan 2. Dokter Sp. OG

normal
3. Pemberi pelayanan persalinan 3.Tirrl PONEK

dengan penyulit terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan 4.a.Dokter Sp OG,

dengan tindakan operasi b.Dokter SpA,
c.Dokter SpAn
5. Kemampuan menangani BBLR 5。 1000/0

150O gr - 25OO gr
6. Pertolongan Persalinan melalui 6.≦ 200/0

seksio cesaria
7. Keluarga Berencana:
a. Presentase KB (vasektomi dan 7. 1000/0
tubektomi) yang dilakukan
oleh tenaga kompeten dr.
SP.Og, dr.Sp.B, dr. Sp.U, dr.
Umum terlatih.
b. Presentase peserta KB mantap
yang mendapat konseling KB
mantap bidan terlatih
8. Kepuasan Pelanggan 8.≧ 800/0
14
PELAYANAN
1 2 3 4
6. Intensif 1. Rata-rataPasien yang kembali 1.≦ 3%
ke perawatan intensif dengan
kasus Yanq sama < 72 iam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 2.a.Dokter Sp.
Anaestesi dan
dokter
spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
b.1000/O Perawat
minimal D3
dengan
sertiflkat
Perawat rnahir
ICU/Setara
(D4)
7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil foto rontgen 1.≦ ljam

pada hari keria
2. Pelaksana ekspertisi 2. dr Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pemeriksaan 3. Kerusakan foto

o/o
radiologi <2
4. Kepuasan pelanggan 4.≧ 800/0

8. Lab.Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. < 14O menit
Klinik laboratorium. Kimia darah dan
darah rutin
2. Pelaksana ekspertisi 2. dr Sp.Pk.
3. Tidak adanya kesalahan 3.1000/0

administrasi dalam pelayanan
laboratorium
4. Kepuasan pelanggan 4.≧ 800/0
9. Rchabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien 1.≦ 500/0

Medik terhadap pelayanan Rehabilitasi
Medik yang direncanakan
2.Tidak adanya kttadiarl kesalahan 2.1000/0
tindakan rehabilitasi medik
3. Kepuasan Pelangqan 3.≧ 800/0
10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi 1. a. s 3O menit
b. Obat Racikan b. < 60 menit
2. Tidak adanya Kejadian 2.1000/0
kesalahan pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan 3. ≧800/0
4. Penulisan resep sesuai 4.1000/0
formularium
15
PELAYANAN
1 2 3 4
１■
１■
Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1.≧ 900/0

makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak 2. ≦ 200/0
termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian 3. 1000/0
kesalahan pemberian diet
12. Transfusi 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100 %o terpenuhi
Darah pelayanan transfusi
2. Kejadian Reaksi transfusi 2. ≦ 0,01%
13. Pelayanan Pelayanan terhadap pasien GAKIN IOO o/o terlayani

GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit
pelayanan
14. Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 1000/。

Medik medik 24 jam setelah selesai
pelavanan
2. Kelengkapan Informed Concent 2.100°/0
setelah mendapatkan informasi
vans ielas
＜一
3. Waktu penyediaan dokumen 3. 10 1nenit
rekam medik pelayanan rawat
ialan
4. Waktu penyediaan dokumen 4. ≦ 1 5 rrlenit
rekam medik pelayanan rawat
inap
15. Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1.a.BODく 30
limbah mg/1
b.COD<80
mg/1
c.TSS<30 1ng/1
doPH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat 2. 1000/0

infeksius sesuai dengan aturan
16. Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1.1000/0
dan pertemuan direksi
manajemen 2. Kelengkapan laporan 2.1000/0
akuntabilitas kineria
3. Ketepatan waktu pengusulan 3.1000/0
kenaikan pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan 4.1000/0
eaii berkala
5. Karyawan yang mendapat 5。 ≧600/0
pelatihan minimal 20 jarn
setahun
6. Cost recovery 6.≧ 400/0
7. Ketepatan waktu pen5rusunan 7.1000/0
laporan keuangan
16
PELAYANAN
2 3 4
8. Kecepatan waktu pemberian 8.<2jam.
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
9. Ketepatan eswaktu pemberian 9.100%
imbalan (intensif) sesuai
kesepakatan waktu
17. Ambulance/ 1. Waktu pelayanan ambulancef l. 24 jarn
Kereta Kereta Jenazah
Jenazah
2. Kecepatan memberikan 2.く 230 1nenit
pelayanan ambulance / kereta
ienazah di rumah sakit
3. Response time pelayanan 3.≦ 30 1nenit
ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan
18. Pemulasaraan 1. Waktu tanggap (response time) l.< 2 jarn
Jenazah pelayanan pemulasaraan jenazah
19. Pelayanan 1. Kecepatan waktu menangapi 1.く 800/0

pemeliharaan kerusakan alat
sarana 2. Ketepatan waktu pemeliharaan 2. 1000/0
rumahsakit alat
3. Seluruh peralatan dan alat ukur 3. 1000/0
yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
20。 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen yarrg 1.1000/0
laundry hilane
2. Ketepatan waktu penyediaan 2.1000/0
linen untuk ruang rawat inap
21. Pcncegahan 1. Tersedianya anggota tim PPI 1.≧ 75%

dan vans terlatih
Pengendalian 2. Tersedianya APD di setiap 2.≧ 600/0
lnfeksi(PPI) instalasi/departemen
3. Kegiatan pencatatan dan 3.≧ 750/0
pelaporan infeksi
nosokomial/HAl (health care
associated infections) di
rumahsakit (minimum 1
parameter)
17
C. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
1. Pelayanan Gawat Darurat

a. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul Kemarnprlan rnenangani life saving anak
dan dewasa di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
T\rjuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit
dalam memberikan pelayanan Gawat
Darurat
Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan
jiwa manusia dengan urutan Airway,
Breath, Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Penode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
pertolongan life saving di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang
membutuhkan pelayanan life saving di
Unit Gawat Darurat
Sumber data Rckam Medik di Gawat Dartlrat
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
b. Jam buka pelayanan gawat darurat

」udul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
T\rjuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24
Jam di Rumah Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat
selalu siap memberikan pelayanan selama
24 jam penuh.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat
darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung jawab Kepala lnstalasi Gawat Darurat
pengumpul data
18
c.Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan

yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS /ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
T\:juan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat
oleh tenaga kompeten dalam bidang
kegawatdaruratan
Definisi Operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat
adalah tenaga yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan BLS/ PPGD/GELS/ALS
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan kegawatdaruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kasubbag Kepegawaian dan SDM
pengumpul data
d. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

」udul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan
pelayanan penanggulangan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim
yang dibentuk di rumahsakit dengan
tujuan untuk penanggulangan akibat
bencana yang mungkin terjadi sewaktu-
waktu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang
ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
pengumpul data
19
e. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
」udul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat
Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
T\rjuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat damrat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat
darurat adalah sejak pasien itu datang
sampai mendapat pelayanan dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak kedatangan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n:SO)
Sumber data Sample
Standar < 5 menit terlayani setelah pasien datang
pengumpul data
f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

」udul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
T\rjuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat
yar,g mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat
yang di survey (minimal n:SO)
Sumber data Survey
Standar ≧ 700/0
pengumpul data
20
g. Kematian Pasien < 24 jam di Gawat Darurat
」udul Kematian Pasien < 24 jarn di Gawat
Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
T\rjuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional Kematian < 24 jarr, adalah kematian yang
terjadi dalam periode 24 jarn sejak pasien
datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam
periode < 24 jan sejak pasien datang
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di
Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar < 2 perseribu
pengumpul data
h. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

」udul Tidak adanya keharusan untuk membayar
uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah
diakses dan mampu segera memberikan
pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan
kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan
terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak
rnernbayar uang muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di
Gawat Darurat
Sumber data Survei
Standar 1000/0
pengumpul data
21
2. Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemberi pelayanan di klinik spesialis

」udul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
T\rjuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenagi
spesialis yang kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan
rawat jalan di rumah sakit yang dilayani
oleh dokter spesialis.
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang
dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis
dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpul data
b. Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
T\rjuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan
spesialistik yang minimal harus ada di
rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan
rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan
di rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan
spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,
kebidanan, dan bedah
pengumpul data
22
c. Buka pelayanan sesuai ketentuan
」udul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
T\rjuan Tersedianya pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja di setiap rumah
sakit
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis,
Jam buka pelayanan 08.00 s.d. 13.00 WIB
setiap hari kerja kecuali Jum'at.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang buka sesuai ketentuan dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jatan
Standar 1000/0
pengumpul data
d. Waktu tunggu di Rawat Jalan

」udul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
T\rjuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja di setiap rumah
sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang
diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
＜一
Standar 60 rncnit
pengumpul data
23
e. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
」udul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
T\rjuan Terselenggaranya pelayanan rawat j alan
yang marnpu rnemberikan kepuasan
pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien rawat jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey (minimal n:Sol
Sumber data Survey
Standar ≧900/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
pengumpul data
f. Pelayanan pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS

Judul Pelayanan pasien tuberkulosis dengan
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
T\rjuan Terselenggaranya pelayanan rawat j alan
bagi pasien trrberkrrlosis dengan strategi
DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan
tuberkulosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakaan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberkulosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti
tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan
semua pasien yang tuberkulosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan tuberkulosis
nasional.
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
24
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan
tuberkulosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
pengumpul data
3. Pelayanan Rawat Inap
a. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

」udul Pemberi pelayanan di Rawat Inap
T\.rjuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah
dokter spesialis dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis dan
perawat yang memberi pelayanan di ruang
rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter spesialis
dan perawat yang bertugas di rawat inap
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
pengumpul data
25
b. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
」udul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan
pelayanan
T\rjuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang
terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Delinisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter
yang mengoordinasikan kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang
mempunyai dokter sebagai penanggung
jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 1000/0
pengumpul data
c. Ketersediaan pelayanan rawat inap

」udul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
T\rjuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap
yang minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan
rumah sakit yang diberikan kepada pasien
tirah baring di rumah sakit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap
spesialistik yang ada
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,
kebidanan dan bedah
pengumpul data
26
d. Jam visite dokter spesialis
」udul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
T\rjuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan
dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungj awabnya,
yang dilakukan antara jam O8.O0 WIB
sampai densan 14.00 WIB.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam
08.OO sampai dengan 74.OO yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 1000/0
pengumpul data
e. Kejadian infeksi pasca operasi

」udul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
T\rjuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 iam.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi
pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medis
Standar 3 1,5 o/o
Penanggung jawab Ketua komite medik
pengumpul data
27
f. Angka kejadian infeksi nosokomial
Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
T\.rjuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi
nosokomial rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang
dialami oleh pasien yang diperoleh selama
dirawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena
infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu
bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
StandЯ r < 1,5 o/o
pengumpul data
g. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian
」udul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan / kematian
Dimensi Mutu keselamatan pasien
T\rjuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian
pasien jatuh selama di rawat baik akibat
jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan
tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh
dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan
tersebut
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inaP
pengumpul data
28
h. Kematian pasien > 48 jam
」udul Kematian pasien > 48 jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap
di rumah sakit yang €una"n dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian
yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah
pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat
inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < O,24 o/o atau < 2,41 lOOO (international)
atau NDR = 2511000 (Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpul data
i. Kejadian pulang paksa

」udul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap
efektivitas pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan
Sumber data Rekarn Medis
Standar 35o/o
pengumpul data
29
j. Kepuasan pelanggan rawat inap
」udul Kepuasan pelanggan rawat inap
T\rjuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 5O)
Sumber data Survei
Standar ≧ 900/0
pengumpul data
30
k. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
」udul Pasien rawat inap tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
T\rjuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan
bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti
tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan
semua pasien yang tuberkulosis yang
di<lbati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan tuberculo sis
nasional
Pengumpulan Data
Nurnerator Jumlah semua pasien rawat inaP
tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
pengumpul data
31
4. Bedah Sentral
a. Waktu tunggu operasi elektif
」udul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifi tas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
T\rjuan Tergambarnya kecepatan penanganan
antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah
tenggang waktu mulai dokter memutuskan
untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi
yang terencana dari seluruh pasienyarlg
dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan
tersebut
Standar ≦2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
pengumpul data
b. Kejadian kematian di meja operasi

」udul Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
T\rjuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah
sentral dan anestesi dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian
yang terjadi di atas meja operasi pada saat
operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan
Standar 3lo/o
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
pengumpul data
32
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
」udul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
T\rjuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian
instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
dimana pasien dioperasi pada sisi yang
salah, misalnya yang semestinya dioperasi
pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Standar 1000/0
pengumpul data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

」udul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
T\rjuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian
instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah
kejadian dimana pasien dioperasi pada
orang yang salah
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah operasi salah
orzmg dalam waktu satu bulan
satu bulan
Standar 1000/0
pengumpul data
33
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
」udul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
operasi
T\rjuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dan kesesuaianya tindakan operasi
dengan rencana yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi
adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami salah tindakan operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Standar 1000/0
pengumpul data
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

pasien setelah operasi
」udul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan
dokter bedah dalam melaksanakan tindakan
operasi
Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah
kejadian dimana benda asing seperti kapas,
gunting, peralatan operasi dalam tubuh
pasien akibat suatu tindakan pembedahan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala intalasi bedah sentral/komite medis
pengumpul data
34
g. Komplikasi anaestesi karena overdosis, reaksi anaestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
T\rjuan Tergamb arny a kecermatan tindakan
anestesi dan monitoring pasien selama
proses pembedahan berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang
tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi
anestesi antara lain karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi
anestesi dalam satu bulan
satu bulan
Standar s6o/o
pengumpul data
5. Persalinan dan Perinatologi

a. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan kasus persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yar.g disebabkan
karena pendarahan, pre-eklamsia,
eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang te{adi
pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi
pada kehamilan tri mester kedua, pre-
eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolik > 110 mmHg
- Protein uria > 5 gr l2a jarn 3+ I 4+ pada
pemeriksaan kualitatif
35
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang
terjadi akibat penanga"nan aborsi, persalinan
dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/ eklampsia,
sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan, pre-eklampsia/ eklampsia dan
sepsis
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1 o/o,pre-eklampsia < 3O%o,
Sepsis < O,2 Yo
Penanggung jawab Komite medik
pengumpul data
b. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
T\rjuan Tersedianya pelayanan persalinan normal
oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal
adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Penode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum
terlatih (asuhan persalinan normal) dan
bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi
pertolongan persalinan normal
Standar 1000/0
Penanggung jawab Komite mutu
pengumpul data
36
c. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
」udul Pemberi pelayanan persalinan dengan
penyulit
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan
penyulit oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan
penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari
dokter Sp.OG, dengan dokter umum, dan
bidan (perawat yang terlatih)
Penyulit dalam persalinan antara lain
meliputi partus lama, ketuban pecah dini,
kelainan letakjanin, berat badan janin
diperkirakan kurang dari 25OO gr, kelainan
panggul, perdarahan ante partum,
eklampsia dan preeklampsia berat, tali
pusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter
umum, bidan dan perawat terlatih
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
pengumpul data
37
d. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
」udul Pemberi pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi
T\rjuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan
tindakan operasi adalah dokter Sp.OG,
dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Pcnodc Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter
spesialis anak, dokter spesialis anastesi
yang memberikan pertolongan persalinan
dengan tindakan operasi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang
melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Standar 100°/0
Penanggung jawab KoFrlite Mutu
pengumpul data
e. Kemampuan menangani BBLR 15OO gr - 25OO gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr -

25OO gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
T\rjuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit
dalam menangarli BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1500 gr- 25OO gr
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 15OO gr - 25OO gr yang
berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr
yang ditangani
Standar 1000/0
pengumpul data
38
f. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio
cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
T\rjuan Tergambarnya pertolongan persalinan di
rumah sakit yang sesuai dengan indikasi
dan efisien
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan
melalui pembedahan abdominal baik elektif
maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar 1000/0
penzumpul data
g. l.Keluarga Berencana
」udul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
T\rjuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Keluarga berencan a yang menggunakan
metode operasi yang aman dan sederhana
pada alat reproduksi manusia dengan
tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga
yang kompeten
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Ruang Kamar Bersalin
pengumpul data
39
g. 2. Konseling KB Mantap
Judul Keluarga berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Proses konsultasi antara pasien dengan
bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan
pelayanan KB mantap yang sesuai dengan
pilihan status kesehatan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber data Laporan unit layanan KB
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Ruang Kamar Bersalin
pengumpul data
h. Kepuasan pelanggan
」udul Kepuasan pelanggan
T\rjuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap
mutu pelayanan persalinan
persalinan
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≧ 800/0
pengumpul data
40
6. Pelayanan Intensif
a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
」udul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jarn
Dimensi Mutu Efektifltas
T\rjuan Tergambarnya keberhasilan perawatan
intensif
Defrnisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari
rLrang rawat inap dengan kasus yang sarna
dalam waktu < 72 jar:":
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jarn
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
ruang intensif dalam 1 bulan
Sumtrer data Rekam medis
Standar 33o/o
pengumpul data
b. Pemberi pelayanan unit intensif

」udul Pemberi pelayanan unit intensif
T\rjuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An
dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU/setara
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
yang melayani pelayanan perawatan intensif.
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Standar 1000/O
pengumpul data
41
7. Radiologi
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
」udul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
T\rjuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiolosi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto dengan
permintaan foto sampai dengan menerima
hasil y€urg sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
thorax foto dalam bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam
bulan tersebut
Sumber data rekam medis
Standar <3Yo
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

」udul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
T\rjuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verif,rkasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter
spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaarl yang dikirimkan kepada dokter
vang meminta.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar 1000/0
pengumpul data
42
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
」udul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu Efcktifltas dan cflsicnsi
T\rjuan Tergambarrrya efektifitas dan efisiensi
pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah
kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1
bulan
Sumber data Register radiolory
Standar s2o/o
pengumpul data
d. Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
pelayanan radiologi
radiologi
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang
menyatakan puas
minimal 5O)
Sumber data Survei
Standar ≧ 800/0
Penanggung jawab Ketua Komite mutu/tim mutu
pengumpul data
43
8. Laboratorium Patologi Klinik
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, ke sinambungan pelayanan,
efisiensi
laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratoium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
Standar s I4O menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

」udul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium
T\rjuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli
untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah
dokter spesialis patologi klinik yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium.
Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan
yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
44
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis patologi klinik dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
pengumpul data
c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
T\rjuan Tergambarnya ketelitian pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium
adalah penyerahan hasil laboratorium pada
salah orang.
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi
jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium
pengumpul data
45
d. Kepuasan pelanggan
pelayanan laboratorium
laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 5O)
Sumber data Survei
Standar ≧800/0
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
pengumpul data
9. Rehabilitasi Medik
a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik
yang direncanakan
」udul Kejadian drop out pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
T\rjuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan adalah
pasien tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam
3 bulan
Denominator Jurnlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Standar ≦ 500/0
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
pengumpul data
46
b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
」udul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
T\rjuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis
dalam rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik
adalah memberikan atau tidak memberikan
tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan
dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi
medik.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang terprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Standar 1000/0
pengumpul data
c. Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan rehabilitasi medik
rehabilitasi medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
minimal 50)
Surnber data Survei
Standar ≧800/0
pengumpul data
47
10. Farmasi
a.1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergamb arrrya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
obat jadi pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
く一
Standar 30 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi
pengumpul data
a.2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
T\rjuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan
adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
obat racikan pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
＜一
Standar 60 rrlcnit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
pengumpul data
48
b. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
」udul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
T\rjuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvey dikurangi jumlah pasien yarrg
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 1000/0
pengumpul data
c. Kepuasan pelanggan
pelayanan farmasi
farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial
so)
Sumber data Survei
Standar ≧ 800/0
pengumpul data
49
d. Penulisan resep sesuai formularium
」udul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
T\rjuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sample dalam satu bulan (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 1000/。
pengumpul data
1 1. Gizi
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

」udul Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
T\rjuan Tergambarnya efektifi tas pelayanan instalasi
gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan pada pasien sesuai dengan jadual
yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei
yang mendapat makanan tepat waktu dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
Sumber data Survey
Standar ≧ 900/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

pengumpul data
50
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
」udul Sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisisen
T\rjuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
pelayanan instalasi nutrisi
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
(sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari
pasien yang disurvei
Denominator Jumlah pasien yar,g disurvei dalam satu
bulan
Sumber data Survey
Standar ≦200/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
pengumpul data
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

」udul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian
diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
T\rjuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi nutrisi
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei
dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu
bulan
Sumber data Survei
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi nutrisi
pengumpul data
51
12. Transfusi Darah
b. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

」udul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Ttrjuan Tergambafftya kemampuan Bank Darah
Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang
dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1
bulan
Sumber data Survei
Standar 1000/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bank Darah
pengumpul data
b. Kejadian reaksi transfusi

Judul Kej adian reaksi transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalarn bentuk reaksi aletgi,
infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat
transfusi dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis dan Bank Darah
Standar 3 o,o\ o/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bank Darah
pengumpul data
52
13. Pelayanan GAKIN
b. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap
unit pelayanan
」udul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang
datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap masyarakat miskin
Definisi Operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah
pasien pemegang kartu askeskin
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah
sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang
ke rumah sakit dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 1000/0
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
pengumpul data
14. Rekam Medik

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
」udul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 iam
setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
T\rjuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat ina.p diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume.
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1
bulan yang diisi lengkaP

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1
bulan
Sumber data Survei
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik
pengumpul data
53
b. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
」udul Kelengka pan inforrned concenf setelah
mendapatkan informasi yang jelas
T\rjuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang
Operasional diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap Dasien tersebut
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jum1ah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvei yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
pengumpul data
c.W aktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ialan

」udul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
De{inisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan Pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ ditemukan oleh petugqq.-
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 1OO)
Sumber data hasil survei pengarnatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru
/di ruane rekam medis untuk pasienAama
Standar Rerata <1O menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
pengumpul data
54
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
」udul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efi siensi
T\rjuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam
medis rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah
Operasional dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu
mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia
di bangsal pasien
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan di rllang pendaftaran
rawat jalan
Standar Rerata <15 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
pengumpul data
15. Pengolahan Limbah

a. Baku Mutu Limbah Cair
」udul Baku Mutu Lirrlbah Cair
T\rjuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit
terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Baku Mutu adalah standar minimal pada
Operasional limbah cair yang dianggap aman bagi
kesehatan, yang merupakan ambang batas yang
ditolelir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological O4ygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 3O mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mqtu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data hasil pemeriksaan
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Sanitasi
pengumpul data
55
b. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
」udul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai
dengan aturan
T\rjuan Tergambarnya mutu penanganan limbah
padat infeksius di rumah sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah
padat akibat proses pelayanan yang
mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisajaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus
dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman
yang berlaku
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai
dengan Standar Prosedur operasional yang
diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah
padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 1000/c
Penanggung jawab Kepala Instalasi Sanitasi
pengumpul data
56
1 6. Administrasi Manajemen
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

」udul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi
Dimensi Mutu Efektivitas
T\:juan Tergamb arrrya kepedulian direksi terhadap
upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak
lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 1000/0
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
pengumpul data
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

」udul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
T\rjuan Tergambarnya kepedulian administrasi
rumah sakit dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerj a pelayanan
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwqjudan
kewajiban rumahsakit untuk
mempertan ggun gj awabkan
keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan
sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungj awaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat
pencapain indikator-indikator yang ada
pada SPM (standar pelayanan minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-
57
indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kineqja minimal
dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi l tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu
tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang
seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 1000/0
Penanggung jawab Direktur
pengumpul data
c. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

」udul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
T\.rjuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai
dilakukan dua periode dalam satu tahun
yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaiarl
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
pengumpul data
58
d. Ketepatan waktu pengurLlsan kenaikan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurLlsan kenaikan gaji
berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
T\rjuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji
secara periodik sesuai peraturan
kepegawaian yang berlaku (UU No 811974,
UU No 431 t999)
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK
kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam
satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
memperoleh kenaikan gaji berkala dalam
satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 1000/0
pengumpul data
e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jarn pertahun

」udul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam pertahun
T\rjuan Tergamb arny a kepedulian rumah sakit
terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan
peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik di rumah sakit ataupun di
luar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jarn per tahun
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jarn per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber data sub Bag Kcpcgawaian
Standar ≧ 600/0
pengumpul data
59
f. Cost Recouery
」udul Cost recouery
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambzurrya tingkat kesehatan keuangan

rumah sakit
Definisi Operasional Cost recouery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu
dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pembelanj aar,r operasional dalam
satu bulan
Sumber data Bidang Keuangan
Standar ≧400/0
Penanggung jawab Kepala Bidang Keuangan
pengumpul data
g. Ketepatan waktu pen1rusunan laporan keuangan

」udul Ketepatan waktu pen5rusunan laporan
keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan
keuangan rumahsakit
Definisi Operasional l-aporan keuangan meliputi realisasi
︵一
anggaran dan arus kas

Laporan keuangan harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 1O setiap bulan berikutnya
dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Bidang Keuangan
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Bidang Keuangan
pengumpul data
60
h. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
」udul Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi
semua tagihan pelayanan yang telah
diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi
tagihan pasien rawat inap adalah waktu
mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
Standar =2jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan
pengumpul data
i. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan
︵︶
(insentif) sesuai kesepakatan waktu

T\rjuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam
memperhatikan kesejahteraan karyawan
Definisi Operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan
kepada karyawan sesuai dengan kinerja
yang dicapai dalam satrr bulan
Frekuensi Tiap 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan
pemberian insentif
Denominator 6 bulan
Sumber data Catatan di Bidang Keuangan
Standar 100°/0
Penanggung jawab Bidang Keuangan
pengumpul data
61
1 7. Ambulance / Ke reta J enaz,ah
a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/ kereta
jenazah
Dimensi Mutu Akses
T\rjuan Tersedianya pelayanan ambulance/ kereta
jenazah yangdapat diakses setiap waktu
oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulancef kereta
jenazah adalah ketersediaan waktu
penyediaan ambulance/kereta jenazalr
untuk memenuhi kebutuhan
pasien/ keluarga pasien
Pengumpulan Data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan
ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat dan Portir
Standar 24 jarn
Penanggung jawab Kasubbag Umum dan Logistik
pengumpul data
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumah sakit
」udul Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
︵︶
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan

T\ljuan Tergambarnya ketanggapan rLlmah sakit
dalam menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance / kereta jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan
ambulan ce f kereta jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulan ce f kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit
sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah, maksimal 3O menit
Frekuensi l bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta
jenazalr, yang tepat waktu dalam 1 bulan
62
Denominator Jumlah seluruh permintaan
ambulance/ kereta jenazah dalam satu
bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulance / kereta
jenazah
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kasubbag Umum dan Logistik
pengumpul data
18. Pemulasaraan jenaz,ah

a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah
T\rjuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan
pemulasaraan jenaz.ah pasien diamati dalam
satu bulan
Denominator Total jenazah yang diamati dalam satu
bulan
Standar <2jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
pengumpul data
63
19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
」udul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efi siensi, kesinambungan
pelayanan
T\rjuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang
rusak adalah waktu yang dibutuhkan rnulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sarna dengan 15
menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≧ 800/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
pengumpul data Rumah Sakit
b. Ketepatan wakflr pemeliharaan alat

Judul Ketepatan waktu Pemeliharye! 3BI
Dimensi Mutu Efektivitas, efisierrsi, kesinambungan
︵一
pelayanan
T\rjuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan L
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan / service
untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan
(service) t"p
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya
dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemthfrelsarl alat
Standar ≧ 800/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
pengumpul data Rumah Sakit
64
c. Seluruh peralatan dan alat ukur yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
」udul Seluruh peralatan dan alat ukur yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi.
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
T\rjuan Tergamb arnya akurasi pelayanan
laboratorium
Defrnisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan seluruh peralatan oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi tepat
waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat yang perlu dikalibrasi dalam 1
tahun
Sumber data Buku registrasi
Standar 1000/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
2O. Pelayanan Laundry

a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
T\rjuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi Operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Pe■ ode Analisa l bulaFl
Numerator .lurr,taft tinen yang dihitung dalam 4 }:,ai
sampling dalam satu bulan
Denominator Jumhh linen yang seharusnYa ada pada
hari sampling tersebut
Sumber data Survei
Standar 100°/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi CSSD
pengumpul data
65
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
」udul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk
rLlang rawat inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
T\rjuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah
ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tePat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 1000/0
Penanggung jawab Kepala Instalasi CSSD
pengumpul data
21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
」udul Tersedianya anggota TiFn PPI yang terlatih
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten
untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Definisi Operasional Tim PPI adalah Tim Pencegahan
Pengendalian Infeksi yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut
︵

PPI
︶

Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap satu bulan
Numerator @Iyangsudahdilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar 75 o/o
Penanggung jawab Ketua Tirn PPI
pengumpul data
66
b. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas
dan pengunjung
T\rjuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien
atau pengunjung dari penularan penyakit di
RS seperti masker, sanrng tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah Instalasi di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 75 o/o
Penanggung jawab Ketua TiIII PPI
︵︶
pengumpul data
C. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah

sakit
」udul Terlaksan arry a pencatat an dan pelaporan
infeksi nosokomial di rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, Petugas, dan
pengunjung
T\rjuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
infeksi di RS
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan factor risiko infeksi
nosokomial, pengumpulan data (check list)
pada instalasi yang ada di rumahsakit,
minimal satu parameter dari (ILO, ILI, VAP,
︵︶
rsK)
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi Yang melakukan
pencatatan dan PelaPoran
Denominator Jumlah instalasi Yang ada
Sumber data Survei
Standar 75 o/o
Penanggung jawab Ketua Tirn PPI
pengumpul data
Keterangan:
ILO Infeksi Luka OPerasi
ILI Infeksi Luka Infus
VAP Ventilator Associated Pneumonie
ISK Infeksi Saluran Kemih
67
BAB IV
PERAN PEMERINTAH KABUPATEN,DIREKTUR DAN PE」 ABAT

STRUKTURAL,KEPAm INSTALASI DAN KEPALA UNIT KERJA
Peran Pemerintah Kabupaten, Direktur dan pejabat struktural, kepala

instalasi dan kepala unit kerja dalam pelaksanaan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Pengorganisasian:
a. Pemerintah Kabupaten, Direktur dan pejabat struktural
bertanggungiawab dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit
sesuai Standar Pelayanan Minimal yang dilaksanakan oleh Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Kabupaten Magetan'
︵︶
b. Penyelenggaraan pelayanan rumah sakit sesuai Standar Pelayanan

Minimal sebagaimana dimaksud pada huruf a secara operasional
dikoordinasikan oleh direktur dan jajaran struktural melalui kepala
instalasi dan kePala unit kerja.
2. Pelaksanaan dan Pembinaan:
a. Rumah sakit wajib menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan Bupati'
b.Pemerintahkabupatendanrumahsakitwajibmenyediakansumber
daya yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan Staldar Pelayanan Minimal'
c. Pemerintah Kabupaten dan Direktur serta pejabat struktural
͡
memfasilitasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan minimal.
3. Pengawasan:
a. Pemerintah Kabupaten dan Direktur serta pejabat struktural
melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatansesuaistandarpelayananminimaldiRumahSakitUmum
Daerah dr. Sayidiman Kabupaten Magetan'
b. Direktur menyampaikan laporan pencapaian kinerja pelayanan rumah
sakit kepada Pemerintah Kabupaten dan pihak yang berwenang sesuai
standar pelayanan minimal yang ditetapkan'
68
BAB V
PENUTUP
Standar Pelayanan Minimal ini merupakan acuan bagi pengelola

rumah sakit dan seluruh karSrawan rumah sakit dalam melaksanakan
perencanaan, pembiayaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan
penilaian setiap jenis pelayanan.
Dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Sayidiman Kabupaten Magetan diharapkan dapat
membantu dalam melakukan penilaian dan perbaikan kinerja pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Kabupaten Magetan.
BUPATI MAGETAN,
MANTRI
69

Perbup No. 7 Tahun 2013 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Sayidiman Kabupaten Magetan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup No. 7 Tahun 2013 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Sayidiman Kabupaten Magetan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI MAGETAN

PERATURAN BUPATI MAGETAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : :ヨL. bahwa dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan di

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2OO3 tentang

Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN

ini ditetapkan Standar Pelayanan

Standar Pelayalan Minimal sebagaimana dimaksud dalam

Pada saat Peratrrran Bupati ini mulai berlaku, Peratrrran

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

SEKRE「ARIS D UPATEN MAGETAN,

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2013 NOMOR 7

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

B. Maksud dan Tujuan

Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya

Sistematika dokumen Standar Pelayanan Minimal disusun dalam

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dr.Sayidiman

Gawat 1. Kemampuan menangani life 1。 1000/0

6. Kepuasan Pelanqqan 6.≧ 800/0

8. Tidak adanya pasien yang 8.1000/0

3. Jam buka pelayanan 3.08.00s.d13.00

4. Waktu tunggu di rawat jalan 4.≦ 60 1ncnit

5. Kepuasan Pelanggan 5。 ≧ 900/0

2. Dokter penanggung jawab pasien 2.1000/0

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3.a.Anak

4. Jam Visite Dokter Spesialis 4.08.00s.d.14.00

5. Kejadian infeksi pasca operasi 5。 ≦ 1,5%

6. Kejadian Infeksi Nosokomial 6.≦ 1,5%

7. Tidak adanya kejadian pasien 7. 1000/0

8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≦ 0,240/0

9. Kejadian pulang paksa 9.≦ 5%

2.Kttadian Kerrlatian di maa 2.≦ 1%

4. Tidak adanya kejadian operasi 4.1000/0

5. Tidak adanya kejadian salah 5.1000/0

6. Tidak adanya kejadian 6。 1000/0

7. Komplikasi anestesi karena 7.≦ 6%

5。 Persalinan 1. Kejadian kematian ibu karena 1.a.Perdarahan

perinatologi b.Pre― cklarnpsla

2. Pemberi pelayanan persalinan 2. Dokter Sp. OG

3. Pemberi pelayanan persalinan 3.Tirrl PONEK

4. Pemberi pelayanan persalinan 4.a.Dokter Sp OG,

5. Kemampuan menangani BBLR 5。 1000/0

6. Pertolongan Persalinan melalui 6.≦ 200/0

8. Kepuasan Pelanggan 8.≧ 800/0

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil foto rontgen 1.≦ ljam

3. Kejadian kegagalan pemeriksaan 3. Kerusakan foto

4. Kepuasan pelanggan 4.≧ 800/0

2. Pelaksana ekspertisi 2. dr Sp.Pk.

3. Tidak adanya kesalahan 3.1000/0

9. Rchabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien 1.≦ 500/0

Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1.≧ 900/0

2. Kejadian Reaksi transfusi 2. ≦ 0,01%

13. Pelayanan Pelayanan terhadap pasien GAKIN IOO o/o terlayani

14. Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 1000/。

2. Pengelolaan limbah padat 2. 1000/0

19. Pelayanan 1. Kecepatan waktu menangapi 1.く 800/0

21. Pcncegahan 1. Tersedianya anggota tim PPI 1.≧ 75%

1. Pelayanan Gawat Darurat

b. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan

d. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat