Nama Mahasiswa :
NIM
:
:
:
Tempat praktek
Tanggal
PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama
: .......
Tempat/tanggal lahir : .
Nama Ayah/lbu
: .....
Pekerjaan Ayah
: .......
Pendidikan Ayah
: .......
Pekerjaan lbu
: .....
Pendidikan. Ibu
: .....
Alamat / No. Telpon :
Kultur
:
Agama
: ......
B. Keluhan Utama
.
.
C. Riwayat Penyakit
.
.
.
ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ....
.......
...
....
.......
...
....
IMPLEMENTASI
...
...
...
...
...
...
EVALUASI (SOAP)
...
...
...
...
...
...