Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktek
Tanggal
I.
II.
:
:
:
: Pengkajian
Praktek
:
:
IDENTITAS KLIEN
Nama
No Rekam Medis
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Nama ayah/ibu/wali
Pekerjaan ayah/ibu/wali
Pendidikan ayah/ibu/wali
Alamat / no telp
Diagnose Medis
KELUHAN UTAMA
III.
IV.
: Ibu merokok
: ya/tidak
Intranatal
Lama persalinan
:.
Saat persalinan
Komplikasi persalinan
Cara melahirkan
: Pervaginam normal
[ ]
[ ]
Lainnya :
Tempat melahirkan
: Rumah sakit
[ ]
Rumah bersalin
[ ]
Rumah
[ ]
Lainnya :
Postnatal
Usaha nafas
Kebutuhan resusitasi
: Dengan dibantu
[ ]
Tanpa bantuan
[ ]
: ya/ tidak
Tangisan bayi
1) Trauma lahir
2) Narkosis
...
c. Penyakit yang pernah diderita :
...
d. Hospitalisasi
e. Operasi
f.
Injuri/kecelakaan
g. Alergi
h. Imunisasi
i.
Pengobatan
V.
RIWAYAT PERTUMBUHAN
..
..
..
..
..
VI.
TINGKAT PERKEMBANGAN
a. Sosial
b. Motorik halus
c.
Bahasa
d. Motorik Kasar
VII.
RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh
: .
: .
c.
: .
VIII.
: .
RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi
b. Lingkungan rumah
c. Penyakit keluarga
Genogram
IX.
POLA KESEHATAN
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
...
b. Nutrisi (makanan dan cairan )
c.
Aktivitas
e. Eliminasi
...
f.
Pola hubungan
g. Koping
i.
Konsep diri
j.
Seksual
...
k.
Nilai
...
X.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran :
TD : ..mmHg Nadi : .x/menit RR : ..x/menit
BB : ..Kg
TB
: .cm
LLA : ..cm
LK
: .cm
LP : ..cm
b. Kepala
.............................
c.
Dada
d. Abdomen
e. Genetalia
f.
Ektremitas
g. Neurologi
XI.
XII.
INFORMASI LAIN
..
..
..
..
..