STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN (kode. D.0146)
1. Asesmen Keperawatan
 Subyektif -
 Obyektif -
2. Diagnosis Keperawatan
 Problem Risiko Perilaku Kekerasan
1. Pemikiran Waham/ Delusi
2. Curiga pada orang lain
3. Halusinasi
4. Berencana bunuh diri
5. Disfungsi Sistem Keluarga
6. Kerusakan Kognitif
7. Disorientasi Atau Konfusi
8. Kerusakan Kontrol Impuls
9. Persepsi pada Lingkungan Tidak Akurat
 Faktor Resiko
10. Alam Perasaan Depresi
11. Riwayat Kekerasan pada Hewan
12. Kelainan Neurologis
13. Lingkungan Tidak Teratur
14. Penganiayaan Atau Pengabaian Anak
15. Riwayat atau Ancaman Kekerasan terhadap Diri Sendiri
atau Orang Lain atau Destruksi Properti Orang Lain
16. Impulsif
17. Ilusi
S : Pasien mengancam akan melukai diri sendiri, orang lain atau
lingkungan.
O : Mata merah,
 Tangan Mengepal
 Tanda dan Gejala
 Gelisah/ Mondar-mandir
 Frekuensi nadi meningkat
 Frekuensi nafas meningkat
(sesuai keluhan subyektif dan tanda objektif yang ditemukan)
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, kontrol
diri L.08066) menurun dengan kriteria :
Kriteria hasil Target
Verbalisasi ancaman kepada orang lain 1
menurun
Perilaku melukai diri sendiri/ orang lain 1
menurun
Perilaku merusak lingkungan sekitar 1
menurun
3. Luaran Keperawatan/Outcome Perilaku agresif/amuk menurun 1
Suara Keras menurun 1
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat

Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544/PK I)

Promosi koping (I09312/PK I)
Dukungan Koping Keluarga (I.09260/PK I) 28
Dukungan Perkembangan Spiritual (I.09269/ PK 1) 39
Dukungan Pengungkapan Perasaan (I.09267/PK I) 35
Dukungan Perlindungan Penganiayaan (I.09270/ PK I) 40
Dukungan Emosional (I.09256/ PK I) 23
4. Intervensi
Latihan Asertif (I.09283/ PK I) 141
Latihan Memori (I.06188 / PK I) 143
Manajemen Delirium (I.06189 / PK I) 160
Manajemen Isolasi (I.14509/ PK I)186
Menajemen Demensia (I.09286 / PK I) 162
Manajemen Lingkungan (I.14514 / PK 1) 194

 Observasi Pencegahan Perilaku Kekerasan:

1. Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis. 
benda tajam, tali)
2. Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
3. Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan
(mis.  pisau cukur)

Dukungan Pengungkapan Perasaan

1. Identifikasi tingkat emosi
 2. Identifikasi isyarat verbal dan nonverbal
3. Identifikasi perasaan saat ini
4. Identifikasi hubungan antara Apa yang dirasakan dan perilaku

Latihan Asertif
1. Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. Tahap
perkembangan,  kondisi medis  kronis/psikiatrik,  dan sosial
budaya)
2. Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait
perubahan perilaku
Pencegahan Perilaku Kekerasan:
1. Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
2. Libatkan keluarga dalam perawatan

Dukungan Pengungkapan Perasaan

1. Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang
menyakitkan
2. Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang
melatarbelakangi pengalaman emosional
3. Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespon
emosi yang menyakitkan
4. Fasilitasi membedakan pengungkapan ekspresi emosi yang kuat
diperbolehkan dan yang merusak hubungan
5. Fasilitasi menetralkan kembali emosi yang negatif
 Terapeutik
Latihan Asertif
3. Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang
menghalangi kemampuan asertif
4. Fasilitasi membedakan perilaku asertif pasif dan agresif
5. Fasilitasi mengidentifikasi hak hak pribadi tanggung jawab dan
norma yang bertentangan
6. Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan
interpersonal
7. Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan
negatif
8. Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri
9. Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
10. Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
 Edukasi Pencegahan Perilaku Kekerasan:
1. Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
 2. Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
3. Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal
(mis. relaksasi, bercerita)

Dukungan Pengungkapan Perasaan

1. Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
2. Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan
interpersonal

Latihan Asertif
1. Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda
2. Melatih perilaku asertif (mis. membuat permintaan,
mengucapkan tidak untuk permintaan yang tidak bisa dipenuhi,
serta memulai dan menutup percakapan)
 Kolaborasi -
4.Penelaah kritis Sub Komite Mutu Komite Keperawatan
Level 2
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erbs
Fundamental of Nursing (10th ed.). USA: Pearson Education.
5.Evidence Based Nursing Level 2
Wilkinson, J.M., Treas, L.S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016).
Fundamental of Nursing (3rd ed. ). Philadelphia: F.A Davis
Company.
6. Referensi PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi . Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Kriteria Hasil. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI
Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Dochterman, J. M. M., & Wagner,
C. M. (2018). Nursing Interventions classification (NIC)-E-
Book. Elsevier Health Sciences.
LeMone, P., Burke, K. M., Luxford, Y., Raymond, D., Dwyer, T.,
Levett-Jones, T., ... & Hales, M. (2011). Medical-surgical
nursing: Critical thinking in client care. Pearson Australia.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN WAHAM (kode. D.0105)
5. Asesmen Keperawatan
Mayor
1. Mengungkapkan isi waham
 Subyektif Minor
1. Merasa sulit konsentrasi
2. Merasa khawatir
Mayor
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti
Minor
1. Curiga berlebihan
2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
 Obyektif 4. Sikap menentang atau permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri

6. Diagnosis Keperawatan
 Problem
 Etiologi/Penyebab
 Tanda dan Gejala
Waham
1. Faktor Biologis: Kelainan genetic/keturunan, kelainan
neurologis (mis. Gangguan system limbik, gangguan ganglia
basalis, tumor otak)
2. Faktor psikodinamik (mis. Isolasi social, hipersensitif)
3. Maladaptasi
4. Stres berlebihan
S : Pasien mengatakan dirinya seorang Presiden Turki
 O : Pasien tampak susah berkonsentrasi
 Bicara berlebihan
 Curiga berlebihan
 Pembicaraannya berubah ubah topik
 Tidak mampu mengambil keputusan
 Tidak mampu melakukan perawatan diri
(sesuai keluhan subyektif dan tanda objektif yang ditemukan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam,Status

Orientasi (L.09090) membaik dengan kriteria :
Kriteria hasil Target
Verbalisasi waham cukup menurun 4
Perilaku waham cukup menurun 4
Sikap Bermusuhan cukup menurun 4
Pembicaraan cukup membaik* 4
7. Luaran Keperawatan/Outcome
Perawatan diri cukup membaik* 4
Keterangan :
1 : Meningkat 1 : Memburuk
2 : Cukup Meningkat 2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang 3 : Sedang
4 : Cukup Menurun 4 : Cukup Membaik
5 : Menurun 5 : Membaik

Manajemen waham (I.09295/ PK II)

Orientasi realita (I.09297/PK II)
Manajemen Mood (I.09289/PK II)
Manajemen Halusinasi (I. 09288/PK I)
Manajemen Pengendalian Marah (I.09290/ PK I)
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial (I.13484/ PK II)
8. Intervensi
Pemberian Obat (I02062/ PK II)
Pencegahan Waham (I.09299/ PK I)
Promosi Dukungan Keluarga (I.13488/ PK I)
Promosi Harga Diri (I.09308/ PK I)
Promosi Perawatan Diri
Promosi Sistem Pendukung
 Observasi Manajemen Waham :
1. Monitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
2. Monitor efek terapeutik dan efek samping obat
 Orientasi Realita
1. Monitor perubahan orientasi
2. Monitor perubahan perubahan kognitif dan perilaku

Promosi Dukungan Keluarga

1. Identifikasi sumber daya fisik emosional dan pendidikan
keluarga
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga
3. Identifikasi persepsi tentang situasi pemicu kejadian perasaan
dan perilaku pasien
4. Identifikasi stressor situational anggota keluarga lainnya
5. Identifikasi gejala fisik akibat stres (mis.  mual muntah
ketidakmampuan)

Pemberian Obat
1. Identifikasi kemungkinan alergi interaksi dan kontraindikasi
obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. Periksa tanggal kadaluarsa obat
4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian
obat jika perlu
5. Monitor efek terapeutik obat
6. Monitor efek samping toksisitas dan interaksi obat

 Terapeutik Manajemen Waham

1. Bina Hubungan interpersonal saling percaya
2. Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten
3. Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang
mendasari waham (mis. “ anda terlihat seperti sedang merasa
ketakutan”)
4. Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, nyatakan
keraguan sesuai fakta
5. Hindari memperkuat gagasan waham
6. Sediakan lingkungan aman dan nyaman
7. Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan
8. Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (mis. Limit
setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, atatu seklusi)

Orientasi Realita
1.  Perkenalkan nama saat memulai interaksi 
2. Orientasikan orang tempat dan waktu
3.  Hadirkan realita (mis. beri penjelasan alternatif hindari
perdebatan)
4. Sediakan stimulus lingkungan dan rutinitas secara konsisten
5.  Atur stimulus sensorik dan lingkungan (mis.  kunjungan
pemandangan suara pencahayaan bau dan sentuhan)
6. Gunakan simbol dalam mengorientasikan lingkungan (mis. 
tanda gambar warna)
7.  Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
8.  Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup sesuai kebutuhan
9.  Fasilitasi akses informasi (mis. televisi surat kabar radio) Jika
perlu

Promosi Dukungan Keluarga

1.  Sediakan lingkungan yang nyaman
2.  Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani
anggota keluarga
3.  Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam
perawatan
4.  Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam
perawatan
5.  Diskusikan jenis perawatan di rumah
6.  Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
7.  Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan
hubungan keluarga
8.  Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
9.  Harga mekanisme perawatan yang digunakan keluarga

Pemberian Obat
1. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
2. Hindari interupsi saat mempersiapkan memverifikasi atau
mengelola obat
3. Lakukan prinsip 6 benar pasien obat dosis rute waktu
dokumentasi
4. Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik narkotika dan
antibiotik
5. Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
6. Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
7. Fasilitasi minum obat
8. Tandatangani pemberian narkotika sesuai protokol
 9. Dokumentasikan Pemberian obat dan respon terhadap obat

Manajemen Waham :
1. Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji realita)
dengan orang yang dipercaya (pemberi asuhan/ keluarga)
2. Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsosten
3. Latih manajemen stres
4. Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait (mis. Delirium,
skizofrenia atau depresi) cara mengatasi dan obat yang
diberikan

Orientasi Realita
1.  Anjurkan perawatan diri secara mandiri
2.  Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. mata alat bantu dengar
gigi palsu)
3.  Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita
 Edukasi
Promosi Dukungan Keluarga
1. Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan
yang dijalani  pasien
2.  Anjurkan keluarga bersikap asertif
3.  Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani
pasien

Pemberian Obat
1. Jelaskan jenis obat alasan pemberian tindakan yang diharapkan
dan efek samping sebelum pemberian
2. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat

Manajemen Waham
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
4.Penelaah kritis Sub Komite Mutu Komite Keperawatan
5.Evidence Based Nursing Level 2
Ansari, M.R., & Jahan, M. (2015). Efficacy cognitive behaviour in
management of delusion, hallucination in patient with
schizophrenia. Indian Journal of Health and Wellbeing, 6(5),
480-483
 Level I
Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assesment, Care Plans,
and Medication. (9th ed). Philadelphia; F.A Davis Company.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi . Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Kriteria Hasil. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI
6. Referensi
Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Dochterman, J. M. M., & Wagner,
C. M. (2018). Nursing Interventions classification (NIC)-E-
Book. Elsevier Health Sciences.
LeMone, P., Burke, K. M., Luxford, Y., Raymond, D., Dwyer, T.,
Levett-Jones, T., ... & Hales, M. (2011). Medical-surgical
nursing: Critical thinking in client care. Pearson Australia.