ASUHAN

KEPERAWATAN
RISIKO PERILAKU
KEKERASAN

Ns. Esti Diyah K SKep

D.0146. RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Katagori : Lingkungan
Sub Katagori : Keamanan & Proteksi

RPK adalah Berisiko membahayakan secara fisik, emosi dan/atau seksual pada diri
sendiri atau orang lain (SDKI, 2017)

Beresiko untuk perilaku di mana seorang individu menunjukkan bahwa dia dapat
secara fisik, emosional, dan/atau seksual berbahaya bagi orang lain (NANDA-I)
Keadaan di mana klien telah, atau berisiko, melakukan penyerangan terhadap orang
lain atau lingkungan** (Lynda Juall Carpenito, 2013 )
ASESMEN FAKTOR RISIKO

Riwayat
PK Diagnosis Perilaku
sebelumny klien saat ini
a
RIWAYAT PK (FAKTOR RISIKO
MAYOR)
ALASAN MASUK Riwayat tindakan agresif :
• Mempersepsikan lingkungan
sebagai ancaman,
 Waham
 Manik
 Ketidakmampuan mengungkapkan
perasaan secara verbal
 Beban psikis

Lynda Juall Carpenito, 2013

DIAGNOSIS MEDIS RISIKO PK
1. Skizofrenia
2. Depresoi Mayor
3. Gangguan Bipolar
4. Gg. Penggunaan Zat
5. Gg. Neurocognitive & antisosial
6. Borderline
7. Gg. Kepribadian
 Brøset Violence Checklist (BVC)
PERILAKU SAAT INI Keakuratan asesmen risiko PK 63
PRILAKU SKOR
Bingung
SINDROME PRODROMAL : Mudah marah
1. Sikap tubuh kaku Keributan/kegaduhan
2. Tangan mengepal dan rahang mengatup Ancaman Fisik
3. Afek menantang Ancaman Verbal
4. Bicara cepat SEGERA Menyerang objek
RESPON
5. Nada Tinggi Jumlah
6. Berdebat dan menuntut Tiap Perilaku yang terobeservasi skor= 1.
7. Menggunakan kata-kata yang Skor ≥ 2, Berikan tehnik de-eskalasi
mengancam dan tidak pantas
8. Agitasi dan mondar mandir
9. Menyerang/memukul orang lain From Almvik, R., Woods, P., & Rasmussen, K. (2000). The
Brøset violence checklist: Sensitivity, specificity, and interrater
10. Membanting/menghantam reliability. Journal of Interpersonal Violence, 15(12), 1284-1296,
with permission
PATHWAY TINDAKAN
KEPERAWATAN OBSERVASI PERILAKU ESKALASI
YA (SINDOM PRODROMAL) TIDAK

SKOR BVC ≥ 2

PASTIKAN CUKUP STAF YANG AKAN YA

MEMBANTU

BERIKAN OBAT TIDAK

YA DE- TIDAK
ESKALASI

TEHNIK MENGATASI TIDAK SECLUSION YA

YA AGRESIF

LATIH TIDAK
YA RESTRAINT
CARA MENGONTROL MARAH
Restrain/Fiksasi
Indikasi restrain Pasien menunjukkan perilaku yang berisiko
membahayakan diri sendiri dan atau orang lain
Termasuk Tindakan kolaborasi kewenangan dokter
Pelaksana oleh professional, tim; minimal 3 orang(duang jas), miimal 4 orang ( fixir)
Cara restrain: menggunakan duang jas, menggunakan tali fixir
Yang perlu diperhatikan saat restrain:
Jauhkan dari benda berbahaya
Berikan penjelasan alasan dan tujuan restrain
Penuhi kebutuhan makan minum, toileting ,kebersihan diri
Lakukan pemantauan tiap 30 menit: Tanda vital, posisi tubuh, keamanan,
kenyamanan, perilaku klien, lokasi pengikatan, kebutuhan cairan, nutrisi
evaluasi tiap 1 jam: perubahan posisi, evaluasi perilaku,respon terhadap restrain, kaji
indikasi restrain apakah bisa dibuka atau tidak
Dokumentasikan Tindakan restrain
Seclusi
Seclusi adalah penempatan pasein diruang khusus dengan fasilitas dan pengawasan yang
ketat
Indikasi pasien dengan amuk
Dilakukan oleh min 3 orang
Komunikasikan tujuan seclusi untuk mengontrol perilaku bukan menghukum
Ruangan khusus
Jauhkan dari benda berbahaya
Lakukan pemantauan tiap 30 menit
Penuhi kebutuhan makanminum kebersihan
 Wawancara:

Apa penyebab perasaan marah?

PENGKAJI Apa yang dirasakan saat marah?

AN Apa yang dilakukan saat marah?

Apa akibat dari cara marah yang dilakukan?

Apakah dengan cara yang digunakan penyebab marah

hilang?
 Observasi:
Wajah memerah dan tegang
Pandangan tajam
Mengatupkan rahang dengan kuat
Mengepalkan tangan

Lanjutan…. Bicara kasar

Mondar mandir
Nada suara tinggi, menjerit atau berteriak
Melempar atau memukul benda/orang lain
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

RISIKO PERILAKU KEKERASAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
 Tujuan : Pasien mampu:
1. Membina hubungan saling percaya
2. Menjelaskan penyebab marah
3. Menjelaskan perasaan (tanda dan gejala) saat terjadi
1. Tindakan kejadian/penyebab marah
4. Menjelaskan perilaku yang dilakukan saat marah dan
Keperawatan akibatnya
untuk Pasien 5. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
6. Melakukan kegiatan mengontrol perilaku kekerasan:
a. Relaksasi : Fisik dan menyalurkan kemarahan
b. Obat : Minum obat secara teratur
c. De-enskalasi : cerita pada orang lain atau menulis
d. Berbicara yang baik
e. Kegiatan ibadah
Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya
Ucapkan salam setiap kali berinteraksi
dengan pasien
Perkenalkan diri : nama, nama panggilan yang perawat sukai,
serta tanyakan nama dan nama panggilan pasien yang
disukainya
Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini
Buat kontrak asuhan : apa yang akan dilakukan dan
tujuannya, berapa lama, dan tempatnya dimana
Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang
diperoleh untuk kepentingan terapi
Tunjukkan sikap empati
Penuhi kebutuhan dasar pasien
Tindakan Keperawatan
2. Diskusikan penyebab marah/kekerasan pasien saat ini dan
yang lalu

3. Diskusikan perasaan pasien yang muncul saat terjadi

penyebab marah/kekerasan
Tanda dan gejala subjektif)

4. Diskusikan tanda-tanda perilaku kekerasan yang tampak

bersama pasien
Tanda dan gejala objektif : tanda fisik
Tindakan Keperawatan
5. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan pada saat marah
verbal
terhadap orang lain
terhadap diri sendiri
terhadap lingkungan
6. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
7. Sepakati dengan pasien kesediaannya melakukan latihan
mengendalikan kemarahannya
8. Jelaskan beberapa cara mengendalikan rasa
marah/kekerasannya yaitu dengan relaksasi, cara patuh
minum obat, cara mengungkapkan, bicara yang baik, dan
spiritual.
Lanjutan….
9. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan, secara :
Patuh minum obat
Relaksasi Fisik: tarik nafas dalam, pukul kasur atau bantal,
kegiatan fisik
Sosial; bicara yang baik: meminta, menolak dan
mengungkapkan rasa marahnya kepada sumber
De-enskalasi: curhat, tulis
Spiritual: sholat/ berdoa
sesuai keyakinan pasien
 STRATEGI PELAKSANAAN
PERTEMUAN 1 PASIEN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Pengkajian, Penjelasan diagnosis, Tindakan
 I. ORIENTASI
1.1. Salam :
“Selamat pagi, saya Suster B, perawat yang merawat Bapak.
Nama bapak siapa?” senang dipanggil apa?” Tanggal lahir
Bapak? (sambal mencocokkan dengan gelang identitas
pasien) “Baik… Jadi senangnya dipanggil M saja ya?”

1.2. Evaluasi :
“Apa yang M rasakan saat ini?
“Oo.. Jadi M sering merasa kesal dan marah?”.
“Sudah berapa lama M merasa sering kesal dan marah?”

1.3. Validasi :
“Apa yang telah M lakukan untuk mengatasi perasaan kesal
dan marahnya?”
“Bagaimana hasilnya?”
“Oh…masih kesal juga”
 I. ORIENTASI
1.4. Kontrak

1.4.1. Topik & Tujuan:

“Bagaimana jika sekarang kita berbicara tentang
perasaan kesal dan marah yang M rasakan dan belajar
cara mengatasinya dengan cara yang baik?”
“Tujuannya agar M dapat mengatasi atau mengontrol
perasaan kesal dan marah yang M alami”
1.4.2. Waktu:
“Waktunya selama 30 menit dari sekarang yaa”
1.4.3. Tempat:
“Dimana baiknya kita berbicara?”
 II. KERJA
2.1. Pengkajian
Diskusikan penyebab marah/kekerasan pasien
saat ini dan yang lalu
“Apa yang menyebabkan M merasa kesal dan
marah?”
“Jadi penyebab M merasa kesal dan marah
adalah………….. Selain itu apalagi yang biasanya
membuat M merasa kesal dan marah?”
Diskusikan perasaan pasien yang muncul saat
terjadi penyebab marah/kekerasan (Tanda dan
gejala subjektif)
“Apa yang M rasakan saat terjadi penyebab marah?”
“Oo.. M merasa ingin memukul, nafas terasa cepat,
jantung berdebar-debar,…. Apa lagi?”
“Yang M sebutkan tadi adalah tanda-tanda marah”
 II. KERJA
2.1. Pengkajian
Diskusikan tanda-tanda perilaku kekerasan yang
tampak bersama pasien (Tanda dan gejala objektif:
tanda fisik)
Diskusikan bersama pasien perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan pada saat
marah
“Saat merasa marah, biasanya apa yang M
lakukan?”
(secara verbal, terhadap orang lain, terhadap diri sendiri dan
terhadap lingkungan)

Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya

“Nah, menurut M dengan cara yang M lakukan saat
marah, apa hasilnya?”
 II. KERJA
2.2. Diagnosis
“M sering merasa kesal dan marah saat keinginan
M tidak dipenuhi keluarga, dan yang M lakukan
saat marah atau emosinya memuncak adalah
memukul, tapi setelah itu M merasa menyesal
karena telah memukul”

“Berarti M belum dapat mengontrol rasa

marahnya”.
 II. KERJA
2.3. Tindakan Keperawatan
Sepakati dengan pasien kesediaannya
melakukan latihan mengendalikan kemarahannya
“Kita boleh merasa kesal atau marah saat yang kita
inginkan tidak terpenuhi, atau kecewa dengan sikap
orang lain terhadap kita; yang penting dilakukan dengan
cara yang sehat, yaitu dengan tidak menyakiti diri sendiri
dan tidak menyakiti orang lain”
“Bagaimana jika sekarang M berlatih cara mengontrol
perasaan kesal dan marahnya?”
Jelaskan beberapa cara mengendalikan rasa
marah/kekerasannya
“Ada 5 (lima) cara untuk mengontrol rasa marah/emosi;
yaitu dengan cara fisik (relaksasi dan pukul
bantal/kasur), cara patuh minum obat, cerita pada orang
lain atau menulis, bicara yang baik, dan kegiatan ibadah”
 II. KERJA
2.3. Tindakan Keperawatan
Latih mengontrol marah dengan cara:
• Fisik:
- Relaksasi nafas dalam
- Pukul bantal/ Kasur dan kegiatan firik
menyalurkan kemarahan
• Kegiatan ibadah
 III. TERMINASI
3.1. Evaluasi Subjektif :
“Bagaimana perasaan M setelah latihan 3 cara untuk mengontrol
rasa marah/emosi?”
3.2. Evaluasi Objektif :
“Coba sebutkan apa saja yang telah kita latih bersama untuk
mengontrol marah/emosi!”
“Coba peragakan kembali cara mengontrol marah dengan
relaksasi nafas dalam!”
“Coba ulangi kembali cara mengontrol marah dengan cara pukul
bantal/ kasur!”
3.3. Rencana Tindak Lanjut Pasien:
“Mau berapa kali dalam sehari melakukan latihan relaksasi nafas
dalam?”
“Mau berapa kali latihan mengontrol marah dengan cara pukul
bantal/ kasur?”
“Mau berapa kali melakukan ibadah dalam sehari?”
“Jangan lupa yaa selain latihan sesuai jadual, cara yang sudah
dilatih tadi dilakukan saat tanda-tanda marah mulai muncul!”
 III. TERMINASI

3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat:

“Baiklah, besok M bertemu dengan saya Seperti
yang saya sampaikan tadi ada beberapa cara untuk
mengontrol marah. Tadi sudah tiga cara yang M
pelajari. Besok, kita akan latihan lagi cara
mengatasi marah dengan cara lain”
3.5. Salam : “Semoga M lekas pulih kembali!”
 STRATEGI PELAKSANAAN
PERTEMUAN 2 PASIEN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN
 I. ORIENTASI
1.1. Salam : “Selamat pagi, M…”
1.2. Evaluasi :
“Bagaimana perasaan M?”
“Bagaimana dengan perasaan kesal dan marahnya, apakah selama kita
masih ada yang membuat perasaan menjadi kesal dan marah?”

1.3. Validasi :
“Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi rasa marahnya?”
“Bagaimana hasilnya?”
“Bagaimana dengan jadual latihannya? Coba saya lihat!”
“Latihan relaksasi nafas dalam…..?”
“Latihan pukul bantal/ kasur….?”
“Kegiatan ibadah….?”
“Wah…bagus sekali!” Sudah dilakukan dan diberi tanda M dan ada juga
dengan tanda B”
Evaluasi Manfaat:
“Apa manfaat yang M rasakan dengan melakukan latihan mengontrol
marah secara terjadual?”
“Bagaimana dengan manfaat melakukan relaksasi nafas dalam saat tanda-
tanda marah mulai muncul?”
 I. ORIENTASI
1.4. Kontrak

1.4.1. Topik & Tujuan:

“Sesuai dengan janji kita kemarin, sekarang kita
akan latihan mengontrol marah/emosi dengan cara
yang lain, yaitu dengan cara bicara yang baik dan
cerita pada orang lain atau menulis”
“Tujuannya agar M dapat menyampaikan rasa kesal
atau marahnya dengan cara baik tanpa menyakiti
diri sendiri maupun orang lain”

1.4.2. Waktu:
“Waktunya selama 30 menit dari sekarang”

1.4.3. Tempat:
“Kita berbicara disini yaa”
 II. KERJA
2.1. Tindakan Keperawatan
2.1.1. Latihan mengontrol marah dengan cara bicara yang baik
Latihan meminta dengan cara baik
Latihan menolak dengan cara baik
Latihan mengungkapkan perasaan dengan cara baik (bicara yang
baik pada orang yang membuat marah)
2.1.2. Latihan mengontrol marah dengan cerita pada orang lain
atau menulis (curhat dengan orang yang dekat atau menulis
kejadian marah)
2.1.3. Penjelasan tentang obat
“M, ini ada obat dari dokter. Obat ini juga untuk membantu M
mengontrol rasa marah/emosi. Sekarang saya akan sampaikan cara
minum obat yang benar”
(Jelaskan 8 benar: benar nama, benar jenis, benar manfaat, benar
dosis, benar waktu, benar cara, benar kadaluarsa, benar dokumentasi
& kontinuitas minum obat dan dampak jika tidak kontinu minum obat)
 III. TERMINASI
3.1. Evaluasi Subjektif :
“Bagaimana perasaan M setelah latihan cara mengontrol marah
dan penjelasan tentang obat?”
3.2. Evaluasi Objektif :
“Coba sebutkan apa saja cara mengontrol marah yang telah kita
latih bersama tadi!”
“Coba peragakan kembali cara meminta dengan cara baik!”
“Coba peragakan kembali cara curhat dengan orang yang dekat
tentang kejadian marah!”
“Coba sebutkan kembali waktu untuk minum obatnya!”

3.3. Rencana Tindak Lanjut Pasien:

“Mau berapa kali latihan cara berbicara yang baik?”
“Mau berapa kali melakukan latihan curhat dan menulis tentang
kejadian marah?”
“Obatnya diminum pada jam 7 pagi dan jam 7 malam setelah
makan, dan yang satunya jam 9 malam sebelum tidur yaa”
“Jangan lupa selain latihan sesuai jadual, cara yang sudah dilatih
tadi dilakukan saat tanda-tanda marahnya mulai muncul!”
 III. TERMINASI
3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat:
“Baiklah, besok kita bertemu lagi. Saya ingin
mengetahui bagaimana latihannya dan menanyakan
manfaatnya bagi M”
3.5. Salam:
“Semoga M lekas pulih kembali”
3. TINDAKAN KEPERAWATAN
KELUARGA
TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

Mengenal masalah risiko perilaku kekerasan/perilaku

kekerasan
Memutuskan untuk merawat risiko perilaku
kekerasan
Merawat pasien risiko perilaku kekerasan
Memodifikasi lingkungan yang mendukung pasien
mengontrol rasa marah/perilaku kekerasan
Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
 TINDAKAN UNTUK KELUARGA
1. Bina hubungan saling percara
2. Diskusikan masalah yang dirasakan oleh keluarga dalam merawat pasien
3. Jelaskan tentang risiko perilaku kekerasan/perilaku kekerasan: pengertian,
tanda dan gejala, penyebab, dan akibat jika tidak diatasi (gunakan
booklet/leaflet)
4. Diskusikan cara merawat risiko perilaku kekerasan
5. Latih cara merawat pasien risiko perilaku kekerasan
6. Latih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung pasien untuk mengontrol rasa marah/ risiko perilaku kekerasan
7. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian.
8. Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke
fasilitas pelayanan kesehatan (tidak dapat mengontrol marah, perilaku
kekerasan, menolak minum obat, tidak dapat tidur)
9. Anjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur.
 STRATEGI PELAKSANAAN
EDUKASI KELUARGA
RISIKO PERILAKU KEKERASAN
 I. ORIENTASI
1.1. Salam
1.2. Evaluasi
“Coba ibu ceritakan apa yang ibu rasakan
dalam merawat anak ibu?”
“Jadi…ibu bingung dan takut saat anak ibu
mulai marah-marah”.
“Sejak kapan hal ini terjadi?”
 I. ORIENTASI
1.3. Validasi:
“Apa yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi
masalah ini?”

1.4. Kontrak
1.4.1. Tindakan dan Tujuan: jelaskan tindakan & tujuan
1.4.2. Waktu : jelaskan lama pertemuan
1.4.3. Tempat: sepakati tempat berinteraksi
 II. KERJA
2.1. Penjelasan tentang risiko perilaku kekerasan
(menggunakan leaflet)
2.1.1. Pengertian risiko perilaku kekerasan / perilaku
kekerasan
2.1.2. Tanda & Gejala risiko perilaku kekerasan
2.1.3. Penyebab perilaku kekerasan
2.1.4. Akibat jika risiko perilaku kekerasan tidak diatasi
2.1.5. Cara keluarga merawat risiko perilaku kekerasan
 II. KERJA
2.2. Peran Keluarga
2.2.1. Menjelaskan latihan yang telah dilatihkan pada pasien
untuk mengontrol marah/emosi
2.2.2. Menjelaskan apa yang harus dilakukan keluarga untuk
membantu anggotanya mengontrol marah/emosi :
Memberi pujian setelah pasien melakukan jadual
latihan.
Mengingatkan jika pasien lupa melakukan jadual
latihan.
Membawa kontrol ke pelayanan kesehatan
 III. TERMINASI
3.1. Evaluasi subjektif:
“Apa yang ibu rasakan dengan penjelasan cara merawat anak
ibu?”
3.2. Evaluasi objektif :
“Apa saja cara yang dapat ibu lakukan untuk membantu M
mengontrol marah/emosi?”
3.3. Rencana Tindak Lanjut Keluarga:
“Jangan lupa bu yaa berikan pujian setelah M melakukan
latihan untuk mengontrol marah/emosinya. Atau jika M
menerapkannya saat tanda-tanda marah mulai muncul.
Ingatkan jika ia lupa melakukan latihan sesuai jadual!”
 III. TERMINASI
3.4. Rencana Tindak Lanjut Perawat:
“Minggu depan ibu datang besuk kembali.
3.5. Salam:
“Semoga anak ibu cepat pulih”