MANAJEMEN

RESTRAINT pada
AGRESI/GADUH
GELISAH
z

A. Nur Anna. AS, S.Kep., Ns., M.Kep

 GADUH Komunita
GELISAH s
Keadaan ketegangan motorik Gawat
dan mental yang ditandai Darurat
dengan peningkatan aktivitas
motorik, aktivasi emosional,
labilitas emosi, dan ruang
penurunan atensi hingga rawat inap
perubahan fungsi kognitif

Rawat
Jalan
 Tanda dan
Gejala
Kecemasan hebat, terkait Tindakan yang kuat dan
dengan kegelisahan diarahkan pada tujuan yang
mungkin verbal atau fisik; motor
motorik lawan dari pengaruh kemarahan,
• Gelisah kemarahan, atau permusuhan
• Aktivitas psikomotor
sangat meningkat • Gelisah dan murung
• Gangguan afek & emosi • Kebingungan, sulit berpikir dan
konsentrasi
• Waham curiga • Sulit berkomunikasi
• Halusinasi • Halusinasi
• Perilaku mengganggu • Insomnia
dan kasar • Mengisolasi diri
• Bicara berlebihan • Perilaku berbahaya: melukai
diri sendiri atau orang lain
 Prinsip
Pelayanan

keamanan meningkatkan kenyamanan

fisik dan pasien, petugas kesehatan,
psikologis orang lain dan lingkunga
 Kontinuitas Intervensi Keperawatan pada
Management Perilaku Agressif Gaduh
Gelisah

Strategi Pencegahan Strategi Antisipasi Strategi

pengamanan

Kesadaran diri Komunikasi Management Krisisis

Lingkungan Seklusi
Edukasi pasien Perilaku Restraints
/keluarga Psikofarmakologi
Latihan Asertif
 Strategi Pencegahan
z

Kesadaran diri
▪ menggunakan dirinya
secara terapeurik
▪ menyadari
perasaannya sendiri
Edukasi pasien /Keluarga:
▪ klien menyadari perilaku
▪ mengetahui penyebab marah
▪ menyampaikan perasaan
marah, melatih ekspresi marah

Latihan Asertif:
▪ berkomunikasi secara langsung dengan orang lain
▪ dapat mengatakan tidak terhadap suatu permintaan
yang tidak rasional
▪ mampu untuk menyampaikan perasaannya
▪ mengekspresikan penghargaan kepada orang lain
sesuai dengan situasi atau kondisi seeorang
▪ menerima pujian dari orang lain
 Strategi Antisipasi
z

Komunikasi

•Lakukan komunikasi
terapeutik :
✓ bicara dengan tenang,
ajak pasien untuk tenang
✓ vokal jelas dan nada
suara tegas
✓ intonasi rendah
✓ gerakan tidak tergesa-
gesa
✓ pertahankan posisi tubuh
✓ hargai dan bicara dengan
sopan kepada pasien
 Strategi Antisipasi
z
Penanganan Umum
Metode Persuasi
1. identifikasi diri petugas dan pasien , tujuan tindakan
2. tanyakan keinginan pasien saat itu
3. bersikap netral dan tunjukan postur non-defensive (tangan
terlihat oleh pasien dan dalam keadaan terbuka)
4. minimalkan penggunaan bahasa tubuh yang berlebihan
5. tatap mata pasien , namun jangan memaksakan kontak
mata
6. atur nada dan menunjukan sikap empati
7. lakukan dengan dengan cepat, sederhana dan ulangi jika
perlu
8. siapkan diri dan waktu yang lebih banyak untuk
mendengarkan
 z
Strategi Antisipasi

LINGKUNGAN Umum

• lakukan penilaian adanya bahaya melukai/menyakiti diri sendiri maupun

orang lain.
• dapat dilakukan di dalam maupun di luar gedung layanan kesehatan.

• penting untuk memperhatikan keselamatan staf, anggota tim dan

keselamatan pasien
• jangan menolong sendiri, minimal 4 orang dalam 1 tim

• cegah perlukaan

• cek benda-benda berbahaya yang mungkin disembunyikan seperti senjata,

gunting, pisau atau benda berbahaya lainnya.
• menyadari bahwa semua pasien memiliki potensi untuk melakukan
kekerasan.
 Strategi Antisipasi
z

Modifikasi
• ciptakan lingkungan dengan kebisingan Lingkunga
minimal atau rangsangan minimal n
untuk mengurangi kecemasan pasien.
• pencahayaan ruangan cukup untuk
mengurangi ilusi dan mispersepsi
lingkungan yang dapat meningkatkan
risiko perilaku kekerasan atau agresif.
• ciptakan lingkungan yang aman dan
tidak mengancam.
ILUSTRASI
 Strategi Antisipasi

Perilaku
:
▪ pembatasan perilaku
▪ kontrak perilaku: melakukan
kontrak perilaku dengan
memberitahu kepada klien
perilaku yang dapat
diterimaatau diperbolehkan
▪ time out (sanksi)
▪ token economy (reward)
 z
Penilaian Gaduh Gelisah
Oleh Perawat: Observaesi
& Formulir Kriteria

• Melakukan kekerasan Observasi

pada orang lain
• Impulsif/menyerang
• Melakukan kekerasan
pada diri sendiri
• Perilaku tidak kooperatif Form penilaian
• Gaduh gelisah
gaduh gaduh
 z
Penilaian Awal

• kumpulkan sebanyak mungkin informasi

• fokus pada keluhan saat ini, kalimat pendek, dan mudah dipahami

• tetap mempertahankan keselamatan petugas dan pasien (jarak

aman 2-3 langkah dr pasien)

• singkirkan kemungkinan masalah terkait penyakit fisik,

ketergantungan zat/alkohol yang mungkin mengancam nyawa,
pertimbangkan gangguan jiwa lain bila hal2 tersebut bisa
disingkirkan

• nilai derajat fungsi, berat ringannya gejala psikiatri, adanya penyakit

penyerta, kualitas dan ketersediaan sistem pendukung
 z Metode Persuasi
▪ Dilakukan berdasarkan penilaian gaduh gelisah oleh dokter-perawat –
durasi persuasi;
• Skor PANSS-EC 2-3: Persuasi 15 menit dan
• Melakukan kekerasan pemberian obat oral oleh dokter dan perawat
pada orang lain • Skor PANSS-EC 4-5: Persuasi 2-5 menit,
• Impulsif/menyerang pemberian obat injeksi tunggal, penggunaan
ruang seklusi, fiksasi hanya untuk membantu
• Melakukan kekerasan oleh dokter, perawat dan petugas keamanan
pada diri sendiri • Skor PANSS-EC 6-7: Persuasi 2-5 menit,
fiksasi, pemberian obat injeksi kombinasi atau
• Perilaku tidak
olanzapine tunggal oleh dokter, perawat dan
kooperatif petugas keamanan

▪ Persuasi merupakan pilihan pertama

▪ Jika persuasi gagal → bila memutuskan untuk memasang

Seklusi/restraint, dalam waktu kurang dari I jam segera lapor dokter
 z
Restraint

Pembatasan yang disengaja terhadap perilaku atau gerakan seseorang dapat

menggunakan metode kimiawi (obat-obatan) dan maupun fisik pemasangan
jaket restraint dan atau tali fiksasi)

➔Alternatif intervensi terakhir!

Tindakan menggunakan tali untuk
mengekang atau membatasi gerakan
ekstremitas individu yang berperilaku
di luar kendali (lepas kontrol) dengan
tujuan untuk memberikan keamanan
fisik dan psikologis bagi individu
tersebut.
 Restraint
z

▪ Ada instruksi dokter

▪ Ada inform concent lisan yang tertuang dalam catatan dokumen medik

▪ Ada edukasi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga dan
tertuang dalam lembar Edukasi terintegrasi
▪ Tim harus dilatih

▪ Lama Restraint Max 4 jam untuk dewasa > 18 tahun , 2 jam untuk
anak- anak (9-17 thn) dan Geriatri 1 jam < 9 thn
▪ Monitoring face to face terus menerus

▪ Evaluasi indikasi tiap 30 menit dengan Penilaian gduh gelisah oleh

perawat dan PANS EC
▪ Penuhi kebutuhan dasar: makan, minum, eliminasi, kebersihan
 z Restraint Fisik

1. pada kondisi gawat darurat, pengekangan fisik dapat dilakukan tanpa

instruksi dari dokter, namun secepatnya (< 1 jam) melaporkan ke dokter
untuk mendapatkan legalitas tindakan (verbal/tulisan)

2. lakukan pengkajian fisik pasien

3. berikan penjelasan kepada pasien (informed consent) secara lisan

maupun tertulis tentang perilaku pasien (kejadian) sebelum pengekangan
serta tujuan dari pengekangan

(edukasi terinegrasi)
 z Restraint Fisik

4. pilih alat pengekangan yang aman dan nyaman

5. pengekangan fisik dilakukan di tempat tidur dengan posisi terlentang (satu

lengan disamping badan, satu lengan di atas kepala dan kedua kaki lurus)

6. ikatan tidak terlalu kencang ataupun longgar (mencegah cedera)

7. beri bantal di daerah kepala

8. beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan sesuai program

9. atur posisi tubuh pasien saat makan atau minum

10. bantu BAK, BAB dan kebersihan diri

z
Perawat: Restraint _Ilustrasi
Perawat: Restraint Fisik _Ilustrasi
Perawat: Restraint Fisik _Ilustrasi
4 hal utama
z yang perlu
Pemantauan Pasien
diperhatikan saat pemantauan:
▪ kondisi fisik pasien
▪ kondisi emosional pasien
▪ respons pasien terhadap
intervensi restraint
▪ kondisi peralatan yang
digunakan dalam intervensi
restraint
 z
Pemantauan Pasien

▪ luka akibat penggunaan alat-alat pengekangan

▪ kondisi peralatan pengekangan yang digunakan; kenyamanan pasien

▪ membantu pasien dalam kebutuhannya; makan, minum, BAK, BAB, dan

kebersihan diri
 z
Evaluasi Kesiapan Pasien

Penilaian
• status mental
• status fisik
• respon terhadap pengekangan

Tindakan Lanjut
• melanjutkan restraint fisik
• menggunakan metode yang
kurang mengekang
• menggunakan strategi alternatif
pencegahan
• pelepasan restraint
 Protokol
z
Pelepasan Restraint Fisik 1
1. jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas
jika pasien tidak mengulangi perbuatan atau dapat
mengontrol perilakunya
2. buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan
melakukan pengekangan kembali apabila klien
mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak
terkontrol kembali
3. katakan dengan suara lembut, hindari nada yang
bersifat ancaman
4. buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya
dengan ditemani staf lain.
 Protokol
z
Pelepasan Restraint Fisik 2

5. melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu

ikatan, bila pasien tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan
seterusnya

6. bantu pasien menggerakkan anggota gerak

7. dudukkan pasien secara perlahan

8. tanya pasien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-

kunang.

9. kontrol tanda vital

10. anjurkan pasien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau
mata berkunang-kunang
Protokol
z
Pelepasan Restraint Fisik
3_Ilustrasi
Protokol
z
Pelepasan Restraint Fisik
4_Ilustrasi
z