Stase : JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Tn.R DENGAN DIAGNOSIS
RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Oleh :

IDA MELISA

N201901222

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MANDALA WALUYA

KENDARI2020
 KONSEP MEDIS
RISIKO PERILAKU KEKERASAN

1. Pengertian
Risiko perilaku kekerasan adalah berisiko membahayakan secara fisik, emosi
dan atau seksual pada diri sendiri atau orang lain (NANDA, 2018).

2. Penyebab
Risiko perilaku kekerasan dapat disebabkan karena adanya waham, curiga pada
orang lain, halusinasi, berencana bunuh diri, kerusakan kognitif, disorientasi atau konfusi,
kerusakan kontrol impuls, depresi, penyalahgunaan NAPZA, gangguan konsep diri dan
isolasi sosial.

3. Tanda dan gejala

a. Mayor
1. Subjektif
a. Khawatir
b. Mengatakan benci/kesal dengan orang lain
c. Mengatakan tidak mampu mengontrol perilaku kekerasan
d. Mengatakan ingin memukul orang lain
e. Mengalami waham atau curiga
f. Mengungkapkan keinginan menyakiti diri sendiri maupun orang lain
g. Suka berdebat
h. Suka membentak
i. Mengungkapkan keinginan untuk menghancurkan barang/ merusak lingkungan
2. Objektif
133
 a. Bingung
b. Mudah tersinggung
c. Nada suara tinggi dan keras
d. Berteriak
e. Mendominasi pembicaraan
f. Marah
g. Tekanan darah meningkat
h. Nadi meningkat
i. Pernafasan meningkat
j. Melotot
k. Pandangan tajam
l. Tangan mengepal
m. Gelisah
n. Agresif
o. Mengamuk
b. Minor
1. Subjektif
a. Mengatakan tidak senang
b. Selalu menyalahkan orang lain
c. Ingin orang lain memenuhi keinginannya
d. Mengatakan diri berkuasa
e. Merasa gagal mencapai tujuan
f. Mengungkapkan keinginan yang tidak realistik
g. Suka mengejek dan mengkritik
h. Mengatakan ingin menyendiri

2. Objektif
a. Disorientasi
b. Euphoria yang tidak wajar atau berlebihan
c. Wajah merah
 d. Postur tubuh kaku
e. Pengeluaran saliva meningkat
f. Pengeluaran urine meningkat
g. Frekuensi BAB meningkat
h. Konstipasi
i. Pasif
j. Sinis
k. Bermusuhan
l. Menarik diri

4. Diagnosis Medis Terkait

Skizofrenia, sindrom otak organik, panic attack, gangguan Tourette, gangguan
bipolar dan psikotik akut

5. Tujuan Asuhan Keperawatan

a. Kognitif
1. Menyebutkan penyebab risiko perilaku kekerasan
2. Menyebutkan tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan
3. Menyebutkan akibat yang ditimbulkan
4. Menyebutkan cara mengatasi risiko perilaku kekerasan

b. Psikomotor
1. Mampu mengendalikan risiko perilaku kekerasan dengan relaksasi : tarik napas dalam,
pukul kasur dan bantal, senam dan jalan-jalan
2. Mampu berbicara dengan baik : mengungkapkan, meminta dan menolak dengan baik
3. Mampu deeskalasi yaitu mengungkapkan secara verbal atau tertulis
4. Mampu melakukan kegiatan ibadah seperti sholat, zikir, istigfar dan berdoa
5. Mampu patuh minum obat dengan 8 benar (benar nama klien, benar obat, benar dosis,
benar cara, benar waktu, benar manfaat, benar tanggal kadaluwarsa dan benar
dokumentasi)
c. Afektif
 1. Mampu merasakan manfaat dari latihan yang dilakukan
2. Mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan

6. Tindakan Keperawatan
a. Tindakan pada Klien
1. Tindakan Keperawatan Ners
a. Kaji tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan, penyebab, kemampuan
mengatasinya dan akibatnya
b. Jelaskan proses terjadinya risiko perilaku kekerasan yang dialami klien
c. Latih klien untuk melakukan relaksasi : tarik nafas dalam, pukul bantal dan
kasur, senam dan jalan-jalan
d. Latih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan perasaan, meminta
dengan baik dan menolak dengan baik
e. Latih deeskalasi secara verbal maupun tertulis
f. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan berdoa)
g. Latih klien patuh minum obat dengan cara 8 benar (benar nama klien, benar obat,
benar dosis, benar cara, benar waktu, benar manfaat, benar tanggal kadaluwarsa
dan benar dokumentasi)
h. Bantu klien dalam mengendalikan risiko perilaku kekerasan jika klien mengalami
kesulitan
i. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah mempraktikkan latihan
mengendalikan risiko perilaku kekerasan
j. Berikan pujian pada klien saat mampu mempraktikkan latihan mengendalikan
risiko perilaku kekerasan
2. Tindakan Keperawatan Ners Spesialis
a. Terapi Kognitif
1) Sesi 1 : mengidentifikasi peristiwa yang tidak menyenangkan dan
menimbulkan pikiran otomatis negatif serta melawan satu pikiran negatif
2) Sesi 2 : melawan pikiran otomatis negatif kedua dan seterusnya
3) Sesi 3: memanfaatkan sistem pendukung
 4) Sesi 4: mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif
b. Terapi perilaku
1) Sesi 1 : mengidentifikasi peristiwa yang tidak menyenangkan dan
menimbulkan perilaku negatif serta melawan satu perilaku negatif
2) Sesi 2 : melawan perilaku negatif kedua dan seterusnya
3) Sesi 3: memanfaatkan sistem pendukung
4) Sesi 4: mengevaluasi manfaat melawan perilaku negatif
c. Terapi Kognitif Perilaku
1) Sesi 1 : mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan dan
menimbulkan pikiran otomatis negatif dan perilaku negatif serta cara
melawannya
2) Sesi 2: melawan pikiran otomatis negatif dan mengubahnya menjadi positif
3) Sesi 3: Mengubah perilaku negative menjadi positif
4) Sesi 4: Memanfaatkan sistem pendukung
5) Sesi 5: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan mengubah
perilaku negatif
Hasil penelitian Fauziah, Hamid dan Nuraini (2009) menyatakan terapi kognitif
perilaku pada klien dapat membantu menurunkan tanda dan gejala perilaku
kekerasan. Hasil penelitian Hidayat, Keliat dan Wardhani (2011) menyatakan
perpaduan terapi kognitif perilaku dan rational emotive behavior (REBT) dapat
menurunkan tanda dan gejala pada klien perilaku kekerasan. Hasil penelitian
Sudiatmika, Keliat dan Wardhani (2011) menyatakan perpaduan terapi kognitif
perilaku dan REBT dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan dan
halusinasi pada klien. Hasil penelitian Lelono, Keliat dan Besral (2011)
menyatakan perpaduan terapi kognitif perilaku dan REBT dapat menurunkan
tanda dan gejala perilaku kekerasan, halusinasi dan harga diri rendah. Hasil
penelitian Setiawan, Keliat & Wardani (2015) menunjukkan efektivitas terapi
music dan REBT terhadap tanda gejala dan kemampuan mengendalikan perilaku
kekerasan.
d. Latihan asertif
1) Sesi 1 : Mengidentifikasi peristiwa yang menyebabkan marah dan sikap
 saat marah (asertif, pasif, agresif)
2) Sesi 2 : Mengungkapkan keinginan dan kebutuhan secara asertif
3) Sesi 3 : Mengatakan tidak untuk permintaan yang irrasional
4) Sesi 4 : Menerima dan mengungkapkan perbedaan pendapat secara asertif
5) Sesi 5 : Mengevaluasi manfaat latihan asertif
Hasil penelitian Wahyuningsih, Keliat dan Hastono (2009) menyatakan latihan
asertif mampu menurunkan tanda gejala perilaku kekerasan pada klien
skizofrenia. Hasil penelitian Gowi, Hamid dan Nuraini (2011) menyatakan
latihan asertif dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan orang tua
pada anak usia sekolah. Hasil penelitian Aini, Keliat dan Nuraini (2011)
menyatakan terapi asertif dapat meningkatkan kemampuan asertif suami dan
risiko kekerasan dalam rumah tangga.
e. Terapi Penerimaan Komitmen (Acceptance Comitment Therapy)
1) Sesi 1 : mengidentifikasi pengalaman/kejadian yang tidak meyenangkan
2) Sesi 2 : mengenali keadaan saat ini dan menemukan nilai-nilai terkait
pengalaman yang tidak menyenangkan
3) Sesi 3 : berlatih menerima pengalaman/kejadian tidak menyenangkan
menggunakan nilai-nilai yang dipilih klien
4) Sesi 4 : berkomitmen menggunakan nilai –nilai yang dipilih klien untuk
mencegah kekambuhan
Hasil penelitian Sulistiowati (2010) menyatakan Acceptance and Commitment
Therapy (ACT) dapat menurunkan tanda dan gejala pada klien dengan halusinasi.
Hasil penelitian Komala, Keliat dan Wardani (2016) menyatakan perpaduan
program edukasi klien, terapi penerimaan komitmen, psikoedukasi keluarga
menaikan secara bermakna insight klien, menurunkan secara bermakna tanda
dan gejala perilaku kekerasan serta meningkatkan secara bermakna kemampuan
klien mengontrol perilaku kekerasan.
f. Latihan Relaksasi Otot Progresif (Progressive Muscle Relaxation)
1) Sesi 1: Identifikasi ketegangan otot dan latihan mengencangkan dan
mengendorkan otot
2) Sesi 2: Evaluasi manfaat mengencangkan dan mengendurkan otot
 Hasil penelitian Alini (2010) menyatakan perpaduan relaksasi otot progresif dan
latihan asertif mampu menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan pada
klien. Hasil penelitian Putri, Keliat dan Nasution (2010) menyatakan REBT dapat
menurunkan tanda dan gejala pada klien dengan perilaku kekerasan.

b. Tindakan pada Kelompok Klien

1. Tindakan Keperawatan Ners : Terapi Aktvitas Kelompok : Stimulasi Persepsi
a. Sesi 1 : mengenal perilaku kekerasan yang biasa dilakukan
b. Sesi 2 : mencegah perilaku kekerasan secara fisik
c. Sesi 3 : mencegah perilaku kekerasan dengan cara verbal
d. Sesi 4 : mencegah perilaku kekerasan dengan cara spiritual
e. Sesi 5 : mencegah perilaku kekerasan dengan patuh mengkonsumsi obat

2. Tindakan Keperawatan Spesialis : Terapi Suportif

a. Sesi 1 : Identifikasi masalah dan sumber pendukung di dalam dan di luar keluarga
b. Sesi 2 : Latihan menggunakan sistem pendukung dalam keluarga
c. Sesi 3 : Latihan menggunakan sistem pendukung diluar keluarga
d. Sesi 4 : Evaluasi hasil dan hambatan sumber penggunaan sumber pendukung
Hidayati, Mustikasari dan Pujasari (2011) menyatakan terapi kelompok suportif dapat
menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien skizofrenia.

c. Tindakan pada Keluarga

1. Tindakan Keperawatan Ners
a. Mengenal masalah dalam merawat klien risiko perilaku kekerasan
b. Mengambil keputusan untuk merawat klien risiko perilaku kekerasan
c. Merawat klien risiko perilaku kekerasan
d. Memodifikasi lingkungan
e. Menggunakan fasilitas kesehatan
2. Tindakan Keperawatan Spesialis : Psikoedukasi Keluarga
 a. Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dialami masalak keluarga (care
giver) dalam merawat klien
b. Sesi 2: Merawat masalah kesehatan klien
c. Sesi 3: Melatih manajemen stres untuk keluarga
d. Sesi 4: Melatih manajemen beban untuk keluarga
e. Sesi 5: Memanfaatkan sistem pendukung
f. Sesi 6: Mengevaluasi manfaat psikoedukasi keluarga
Hasil Penelitian Nancye, Hamid, dan Mulyono (2007) menyatakan terapi keluarga
mampu meningkatakan kemampuan merawat klien dengan masalah perilaku kekerasan.
Hasil penelitian Sari, Keliat dan Mustikasari (2009) menyatakan terapi psikoedukasi
keluarga dapat menurunkan beban dan meningkatkan kemampuan keluarga dalam
merawat klien dengan pasung.

7. Tindakan Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang obat psikofarmaka dengan menggunakan
ISBAR dan TBaK
b. Memberikan obat psikofarmaka sesuai program terapi dokter dengan pendekatan 8 benar
c. Mengobservasi manfaat dan efek samping obat

8. Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

a. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
b. Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
c. Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

9. Evaluasi
a. Penurunan tanda dan gejala
b. Peningkatan kemampuan klien mengatasi perilaku kekerasan
c. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien

10. Rencana Tindak Lanjut

a. Rujuk klien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis keperawatan jiwa
 b. Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer di
Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di rumah sakit
c. Rujuk klien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan jiwa, kelompok
swabantu dan fasilitas rehabilitasi psikososial yang tersedia di masyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, B.A., dkk. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa. Jakarta: Penerbit EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT PROGRAMINAP PSIKIATRI NERS

PENDIDIKAN
Sumber Informasi : keluarga klien Tanggal : 30 Jam : 19.30
Ruang Rawat Inap : SEKOLAHMei 2020ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
TINGGI
Alasan masuk : Faktor Predisposisi/ presipitasi :
Keluarga mengatakan klien sering mondar 1. Pernah mengalami gangguan jiwa : Ya
mandir, berteriak, sulit tidur, sering bicara dan 2. Pengobatan sebelumnya :
tertawa sendiri, nafsu makan kurang, BAK o Kurang berhasil
tidak padatempatnya dank lien sering Frekuensi dirawat : 10 kali
mengancam dan mengajak berkelahi kakaknya, Tempat dirawat : di RSJ yang sama
mengamuk tan pa sebab sejak kurang lebih 5 3. Riwayat penyakit fisik :
hari 4. Riwayat anggota keluarga dengan
. gangguan jiwa
 Tidak
Riwayat Alergi : 5. Riwayat kekerasan fisik/ kriminal
Pemeriksaan Fisik : Pelaku/usia Korban/usiaSaksi/usia
Kesadaran : apatis 6. Riwayat pekerjaan
Tanda Vital :Assessment Nutrisi : o Wiraswasta
TD : mmHg BB : Kg 7. Riwayat status marital
Nadi : x/menit TB : Cm o Perceraian
RR : x/menit 8. Riwayat hubungan sosial
S : °C 9. Riwayat pendidikan
Assessmen Nyeri : o Sekolah : Pendidikan terakhir SMP

Skala Nyeri : ………………………………

Assessmen Risiko Jatuh Edmonson (lembar
lain)
Psikososial
1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan :
____ Garis hubungan Klien
Laki-laki
Perempuan
X Meninggal
Keluarga
Tinggal serumah
menderita
ggn jiwa

Psikososial (lanjutan) Psikososial (lanjutan)

2. Konsep diri 3. Hubungan sosial :
a. Citra tubuh : a. Orang terdekat : hubungan antara klien
………………………………………… dengan kakak kandungnya tidak
… harmonis
………………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
… -
b. Identitas : c. Hambatan dalam berhubungan dengan
………………………………………… orang lain : -
… 4. Spiritual :
………………………………………… a. Nilai dan keyakinan : -
… b. Kegiatan ibadah : -
c. Peran :
…………………………………………
…
…………………………………………
…
d. Ideal diri
…………………………………………
…
…………………………………………
…
e. Harga diri
…………………………………………
…
…………………………………………
…

Status Mental (Mental Status Examination)

1. Penampilan 5. Alam perasaan
o Rambut acak-acakan o Marah
o Klien nampak kotor o Mengamuk
o Pakain berbau o Berteriak
o Pandangan mata tajam
o Nampak gelisah
o Berbicara kasar pada perawat
o Memaki keluarga klian yang
membawanya ke RSJ
2. Pembicaraan 6. Interaksi selama wawancara
o Keras o Bermusuhan
o Berteriak o Mudah tersinggung
o Tidak kooperatif
o Kontak mata mudah beralih
3. Aktivitas motorik 7. Persepsi
o Mondar-mandir o Ilusi
o Gelisah o Halusinasi : pendengaran
Penjelasan :
Klien sering bicara dan tertawa sendiri

4. Afek 8. Proses Pikir

9. Isi Pikir 11.Memori

o Observasi : Gangguan daya ingat:
………………………………………
………………………………………… 12.Tingkat konsentrasi dan berhitung
………… o Mudah beralih
o Fobia : o Tidak mampu berkonsentrasi
………………………………………….. o Tidak mampu berhitung sederhana
. o Tidak mampu berhitung kompleks
…………………………………………
………… 13.Kemampuan Penilaian
o Hipokondria o Gangguan penilaian ringan
o Depersonalisasi o Gangguan penilaian bermakna
o Ide yang terkait
o Pikiran magis
o Waham :
o Curiga
o Nihilistik
o Agama
o Somatik
o Sisip pikir
o Kontrol pikir
o Kebesaran
 o Siar pikir
o Penjelasan :
……………………………………...
…………………………………………
…………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14.Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Mandiri
2. Toileting
a. Berkemih Mandiri
b. Buang air besar Mandiri
3. Mandi Mandiri
4. Berpakaian Bantuan Minimal
5. Berdandan/ berhias Bantuan Minimal
6. Istirahat dan tidur Bantuan Minimal
7. Penggunaan Obat Bantuan Total
8. Pemeliharaan kesehatan 9. Aktifitas di dalam rumah
Perawatan lanjutan Ya Mempersiapkan makanan
1. B 3. B
Sistem pendukung Ya Mencuci pakaian
2. B 4. B
10. Aktivitas di luar rumah Menjaga kerapihan rumah
5. B
Belanja Ya Tidak Mengatur keuangan
8. B 7. B 6. B
Transportasi 10. B
Ya
9. B
Tidak
Mekanisme koping
Adaptif Maladaptif
o Bicara dengan orang lain o Banyak merokok
o Melakukan aktivitas konstruktif o Reaksi lambat/ berlebihan
o Olahraga o Menghindar
Lain-lain: o Mencederai diri
……………………………………… o Mencederai orang lain
………………………………………… o Minum alkohol
………
Assessemen Sosial, Ekonomi dan
lingkungan
o Masalah dukungan kelompok: o Masalah dengan lingkungan:
……………………. ………………………
…………………………………………… ………………………………………
 ………... ……………..
o Masalah pendidikan: o Masalah pekerjaan:
………………………………. ………………………………...
…………………………………………… ………………………………………
………... ……………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan: o Masalah ekonomi:
……………. …………………………………
…………………………………………… ………………………………………
………... ……………..
Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan
Edukasi
o Gangguan Jiwa o Sistem pendukung
o Penyebab gangguan jiwa o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien gangguan jiwa o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
Resiko perilaku kekerasan ……………………………………………
……………...
……………………………………………
……………...
……………………………………………
……………...
……………………………………………
……………...

B. PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM (PATHWAY)

Faktor genetek masyarakat umum Lingkungan

1% orang tua 5% saudara kandung Ekspresi emosi berlebihan
5% anak 10 %
Pandangan ekstrim masyarakat

Ketidak mampuan menghadapi

stressor
 Penuruna motivasi
Gangguan Koping individu tidak dalam pemenuhan
berfikir efektif kebutuhan sehari-hari

Penurunan motivasi dan

MK: waham
kemampuan dalam
MK: gangguan konsep
behubungan sosial Mk ; resiko
diri: HD rendah
nutrisi kurang
Kebutuhan
dari kebutuhan
dasar tak
terpenuhi MK: ISOLASI SOSIAL

Ketidak berdayaan MK : HALUSINASI

Kecemasan
diarahkan kepada diri
meningkat
orang lain & ling Mk : defisist
perawatan diri

Mk : resiko Isi halusinasi Isi halusinasi

perilaku kekerasan menganggu menyenangkan

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam : selasa / 02/2020

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data S: Keluarga klien mengatakan klien
a. Data Subjektif sering mengancam dan mengajak
 Keluarga klien mengatakan klien berkelahi kakaknya.
sering mengancam dan mengajak
berkelahi kakaknya.
b. Data Obyektif O:
 Berterian  Berterian
  Berbicara kasar  Berbicara kasar
 Pandangan mata tajam  Pandangan mata tajam
 Nampak gelisa  Nampak gelisa

2. Diagnosa Keperawatan

 Perilaku kekerasan
A : Masalah perilaku kekerasan belum
teratasi
3. Tindakan Keperawatan
a. Mengkaji tanda dan gejala risiko
perilaku kekerasan, penyebab,
kemampuan mengatasinya dan
akibatnya Planning : Intervensi Dilanjutkan
Hasil : klien mengamuk, berteriak
dan belum mampu mengatasi
perilaku kekerasannya

b. Menjelaskan proses terjadinya risiko

perilaku kekerasan yang dialami
klien
Hasil : klien belum bisa di ajak
komunikasi

c. Melatih klien untuk melakukan

relaksasi : tarik nafas dalam, pukul
bantal dan kasur, senam dan jalan-
jalan
Hasil : klien tidak melakukannya

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning

Perawat)
a. Latih klien untuk bicara dengan
baik : mengungkapkan perasaan,
meminta dengan baik dan menolak
dengan baik
b. Latih deeskalasi secara verbal
maupun tertulis
c. Latih klien untuk melakukan
kegiatan ibadah sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianut
 (sholat, sembahyang dan berdoa)

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data S: Keluarga klien mengatakan
a. Data Subjektif klien sulit tidur
Keluarga klien mengatakan klien sulit
tidur
O:
b. Data Obyektif  klien sering bicara dan
 klien sering bicara dan  klien tertawa sendiri
 klien tertawa sendiri

3. Tindakan Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang dihadapi A : Masalah perilaku kekerasan
klien belum teratasi
Hasil : adanya perbedaan perlakuan
orangtua terhadap klien
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang
mungkin terjadi pada klien halusinasi
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi Planning : Intervensi Dilanjutkan

d. Rencana Tindak Lanjut (Planning

Perawat)
 melawan halusinasi dengan dengan
menghardik
 Latih mengabaikan halusinasi
dengan bersikap cuek
 IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data S: Keluarga klien mengatakan
e. Data Subjektif klien sering BAK tidak pada
 Keluarga klien mengatakan klien tempatnya.
sering BAK tidak pada tempatnya.
f. Data Obyektif
 Nampak kotor
 Rambut acak-acakan
 pakaian berbau O:
 Nampak kotor
2. Diagnosa Keperawatan  Rambut acak-acakan
 pakaian berbau
 Defisit perawatan diri

3. Tindakan Keperawatan
a. Jelaskan dan melatih klien perawatan
kebersihan diri: berhias A : Masalah perilaku kekerasan
belum teratasi
1) Melatih klien memasukkan kegiatan
berdandan dalam jadual kegiatan
harian
2) Mendiskusikan tentang cara
perawatan diri berdandan (alat yang
dibutuhkan, kegiatan berdandan, Planning : Intervensi Dilanjutkan
cara berdandan, waktu berdandan,
manfaat berdandan, kerugian jika
tidak berdandan Melatih cara
berdandan
3) Melatih klien memasukkan kegiatan
berdandan dalam jadual kegiatan
harian
b. Latih cara melakukan perawatan
diri:makan/minum
1) Mendiskusikan cara perawatan diri;
makan/minum (tanyakan alat-alat
yang dibutuhkan, cara makan
minum, waktu makan minum,
manfaat makan minum dan kerugian
jika tidak makan minum
2) Melatih cara perawatan diri: makan
minum.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan
 makan/minum dalam jadwal
kegiatan harian
c. Latih cara melakukan perawatan diri:
BAK/BAB
1) Mendiskusikan cara perawatan diri
BAB/BAK (alat yang dibutuhkan,
kegiatan BAB/BAK, cara
melakukan BAB/BAK yang benar,
manfaat BAB/BAK yang benar,
kerugian jika BAB/BAK tidak
benar).
2) Melatih cara perawatan diri:
BAB/BAK.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan
BAB/BAK dalam jadwal kegiatan

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning

Perawat)
a. Klien mampu melakukan aktivitas
perawatan diri secara mandiriseperti
mandi, berpakaian, makan dan BAB
/BAK pada tempatnya

STANDAR PELAKSANAAN (SP 3 KLIEN )

DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA: PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan ke : 3 klien

A. ORIENTASI
1. Salam
“Selamat pagi  pak, bagaimana kabarnya hari ini??’’
2. Evaluasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini, ?”
 ‘’apakah masih ingat tentang latihan untuk mengontrol marah bapak yang kita
pelajari kemarin??’’

3. Validasi
“Baik sekarang kita akan melakukan kembali latihan yang kita pelajari
kemarin. ”

4. Kontrak
Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau ±15 menit”
B. KERJA
1. Pengkajian
Apakah yang menyebabkan bapak sering marah? Apakah sebelumnya bapak
pernah marah? Penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang? Pada saat
penyebab marah itu, seperti rumah yang berantakan, makanan yang tidak tersedia,
atau air tidak tersedia, apa yang bapak rasakan?Apakah bapak merasa kesal,
kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot, dan tangan mengepal? Apa
yang bapak lakukan selanjutnya? Apakah dengan bapak marah, keadaan jadi lebih
baik? Menurut bapak adakah cara lain selain marah? Maukah bapak belajar
mengungkapkan marah dengan baik tanpa menimbulkan kerugian?

2. Diagnosis
Perilaku keekrasan

3. Tindakan Keperawatan pada klien

“pak masih ingat latihan yang kita pelajari kemarin ? coba lakukan ?
“jadi kalau ada tanda-tanda marah bapah bisa lakukan tarik nafas dalam, caranya
seperti ini : tarik nafas dari hidung, tahan, lalu tiup dari mulut, ulang 5x. Bagus!
“Kalau masih ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal,
pandangan mata tajam, bapak dapat mencoba memukul kasur dan bantal”. 
“Sekarang mari kita latihan memukul bantal dan kasur. Mana tempat tidur bapak?
Jadi kalau nanti bapak kesal dan ingin marah, langsung lampiaskan kemarahan
tersebut dengan memukul bantal dan kasur. Nah, coba bapak lakukan, memukul
bantal dan kasur. Ya, bagus sekali bapak melakukannya”.  “Kekesalan lampiaskan ke
bantal atau kasur.”.  “Nah cara inipun dapat dilakukan secara rutin jika ada perasaan
marah. Kemudian jangan lupa merapikan tempat tidurnya”

C. TERMINASI
1. Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menyalurkan marah tadi?”

2. Evaluasi Objektif
 “Ada berapa cara yang sudah kita latih, coba bapak sebutkan lagi?Bagus!”

3. RTL klien
Sekarang kita sudah melakukan latihan-latihan mengontril marah dan bapak
sudah bisa lakukan sendiri, jadi ketika bapak merasan marah lagi bapak bisa
melakukan apa yang sudah saya ajarkan bapak mengerti?? ”

Mari, kita masukkan dalam jadwal harian bapak. Jadi, setiap bapak merasa
ingin marah , bapak bisa langsung praktikkan cara ini”

Bagaimana kalau besok kita membicarakan cara lain untuk mengatasi rasa
marah bapak yaitu dengan cara ibadah , bapak setuju?? Mau dimana pak? Disini
lagi?

4. RTL Perawat
Kontrak yang akan datang
a. Topik
Bagamana jika kita latihan kembali besok pak? Jangan lupa bapak mencoba
teknik yang lain untuk mengendalikan rasa marah bapak ya.
b. Waktu
Bagaimana kalau kita latihan cara yang keempat ini besok, dengan jam yang sama
seperti hari ini. Berapa lama bapak punya waktu untuk berbincang-bincang
dengan saya besok? Bagaimana kalau 15 menit saja.
c. Tempat
Dimana bapak akan latihan dengan saya besok? Ya sudah, bagaimana kalau besok
kita melakukannya disini saja”

5. Salam
Assalamu alaikum warahmatulahi wabarakatu

ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : Tn. R

Status interaksi perawat-klien : (SST sesi 1)
Lingkungan : Perawat dan klien duduk berhadapan diruang tamu
Deskripsi klien : Ekspresi klien tampak tenang
Tujuan (berorientasi pada klien) : Klien dapat berkomunikasi dengan menggunakan sikap
dan tubuh yang baik
Nama mahasiswa : Ida Melisa
Tanggal : 05 Juni 2020
Jam : 08.00
Tempat : Ruang tamu Rumah Sakit Jiwa

ANALISA ANALISA
KOMUNIKASI KOMUNIKASI
BERPUSAT PADA BERPUSAT RASIONAL
VERBAL NON VERBAL
PERAWAT PADA KLIEN
P : “Selamat pagi P : Memandang Perawat dalam Klien tampak Klien mulai
pak ?” pasien dan kondisi tenang dalam tenang sehingga menerima
tersenyum memulai proses interaksi kehadiran
K : Duduk dan pembicaraan atau lancar dan perawat.
diam interaksi. kooperatif memulai
K : Ekspresi datar interaksi.
K : “Iya mbak”
P : Fokus pada
pembica-raan
P : “Perkenalkan P : Tampak rileks, Perawat merasa Klien masih Memperkenalkan
nama saya suster terse-nyum ke bahwa klien harus memberikan diri dapat
arah klien
Melisa pak, saya K : Tampak rileks diberikan penjelasan tanggapan secara menciptakan rasa
mahasiswa yang tentang kedatangan ragu-ragu percaya klien
praktek disini perawat terhadap perawat
K : Kontak mata
selama 1 minggu cukup
ke depan” P : Kontak mata
baik, per-hatian
penuh pada klien
K : (diam)
P : “Bagaimana P : Fokus, kontak Perawat memulai Klien menunjukkan Kontrak awal
kalau kita mata baik pembicaraan dengan kesedi-annya untuk sangat penting
ngobrol-ngobrol K : Mendengar klien disertai kontrak terbuka dan dalam interaksi
Pak? Sekitar 15 dengan seksama terlebih dahulu. berinteraksi. untuk menunjang
menit hubu-ngan saling
bagaimana?” K : Tampak lelah percaya.
dan mengantuk
K : “iya mbak gak P : Mendegarkan
apa-apa” dengan seksama
P : “Bagaimana P : Kontak mata Perawat berusaha Klien mau Eksplorasi
perasaan Bapak baik, perhatian meng-eksplorasi apa mengungkapkan perasaan klien
hari ini? Apa aja yang dirasakan klien. apa yang ia rasakan penting untuk
yang sudah Bapak penuh terhadap kepada perawat. mengetahui apa
lakukan mulai klien yang dirasakan
dari tadi pagi?” klien.
K : Badan
 condong ke depan,
mendengarkan
perawat dengan
seksama

K : “Biasa aja. K : Fokus pada

Tadi pagi bangun pembicara-an
jam setengah 5
mandi trus bersih- P : Diam sejenak
bersih, makan, memikir-kan
tidur-tiduran,
bagaimana cara
makan kajang ijo,
makan siang me-nyampaikan
kemudian santai- pada klien
santai di tempat
tidur”
P : “Oh begitu. P : Fokus pada Perawat berusaha Klien tampak Daya ingat
Kalua bisa saya klien me-nggali alasan terbuka dan mau pasien dapat
tahu awal mula K : Kontak mata masuk klien dan mengungkapkan dikaji dengan
bapak masuk sini baik menggali daya ingat kronologi klien menanyakan
kenapa?” klien masuk ke RS data-data pasien
yang sederhana
K : “Saya di K : Berbicara
rumah sering menghadap
berkelahi dan
mengancam perawat sambil
kakakku membena-hi
posisi duduk
P : Badan
condong ke depan,
ekspresi wajah
tenang, sikap
terbuka
P : “Apa yang P : Tersenyum, Perawat mencoba Klien dapat Menggali alasan
menyebabkan memper-tahankan menggali penyebab menjawab alas an dari perilaku
kontak mata klien melakukan dari perilaku amuk sangat
Bapak berkelahi dengan klien perilaku kekerasan amuknya penting untuk
dan mengancam K : Menunduk, menentukan
klien tam-pak penyebab dan
kakak bapak ?” lelah menentukan
intervensi
K : Klien tampak
sedih dengan
kondisinya
K : “Saya merasa P : Fokus pada
pembi-caraan,
kesal suster coalx mengangguk-
sejak kecil saya anggukkan kepala
selalu dibeda-
bedakan dengan
kak saya.”
P : ”Biasanya P : Empati pada Perawat mencoba Klien mencoba Mengetahui
kalau bapak klien, badan menanyakan apa mengingat-ingat sejauh mana
marah apa yang yang dilakukan pengetahuan
bapak lakukan?” condong ke arah ketika marah tentang marah
klien
K : Tampak lelah
K : “Biasanya
saya berteriak dan mengantuk
suster ”

K : Memandang
perawat
P : Kontak mata
baik
P : “Begini pak P :tersenyum, Perawat mencoba Klien mau belajar Mengetahui apa
bagaimana kalau mengajak bapak mengajak klien yang dilakukan
ketika marah.
kita belajar cara untuk belajar
mengotrok marah negontrol marah
yang bapak alami K : sedikit
bapak mau?” tersenyum dan
memperhatikan
perawat
K : “iya suster” K : Memandang
perawat
P : Fokus pada
klien
P : “jadi begini P : Menunjukkan Perawat menjelaskan Klien mengikuti Teknik nafas
pak ya, pertama perhatian bagaimana tehnik nafas dalam dalam dapat
apabila bapak mengontrol marah yang diajarkan
merasa marah K: memperhatikan dengan cara menarik perawat membuat
bapak bisa perkataan perawat nafas dalam. perasaan rileks.
menarik nafas
dalam kemudia
keluarkan melalui
mulut, bapak bisa
coba?”

K : “iya suster,
K : nampak
menarik nafas
dalam dan
mengeluarkanya
melalui mulut
P: Memperhatikan
dan menginstruksi
bapak.
P : “Bagus pak ya P : Memandang Perawat mengajarkan Klien melakukan Dapat
kita sudah klien sambil teknik memukul apa yang diajarkan melampiaskan
melakuakn latihan
yang pertama dan tersenyum bantal dan kasur perasaan marah.
bapak bisa
melakukannya,
K : Menatap
nah sekarang saya
akan mengajarkan
teknik yang kedua
yaitu dengan
tehnik memukul K : Bicara sambil
bantal dan kasur, mempraktekan
jadi ketika bapak
apa yang
menrasakan
marah bapak bisa diajarkan
langsung P : Menginstruksi
ketempat tidur klien
bapak dan
memukul bantal
atau kasur bapak
sampai marah
bapak hilang,
bagaimana pak,
bapak mengerti?
Coba lakukan ya
pak?

K : “iya suster,
begini ya suster ”
P : “Bagus ya pak P : Empati pada Perawat mengigatkan Klien mengerti dan Dapat
jadi kalau bapak klien, apa yang sudah akan melakukan mengontrol
merasa marah diajarkan apa yang sudah
bapak bisa K : focus pada diajarkan perasan marah
melakukan apa pembicaraan dengan mandiri
yang saya sudah
ajarkan bapak
mengerti?” K : Memandang
perawat

K : “iya suster’’ P : Kontak mata

baik
P : “Baik pak , ini P :
tersenyum, Perawat mengakhiri Klien tampak Penguatan
sudah 15 menit melihat jam kontrak dan memahami apa terhadap klien
membuat kontrak yang disampaikan atas
kita berbincang- tangan, badan baru perawat. kemampuannya
bincang jadi kita terbuka sa-ngat
membantu untuk
akhiri saja ya? K : sedikit
meningkatkan
Besok kita tersenyum dan kemampuan
bertemu lagi memperhatikan dirinya.

bagaimana?” perawat

K : “Iya”
K :
 Menganggukkan
kepala
P : Fokus pada
klien
P : “Baiklah saya P : Tersenyum, Perawat mengakhiri Klien berespon Klien sepakat
permisi dulu. pak jabat ta-ngan inte-raksi dengan untuk mengakhiri untuk
bisa beristirahat baik. interaksi dengan
lagi. Terima kasih K : Menerima baik. menindaklanjuti
salam alaikum” jabat tangan dari pertemu-an. Hal
perawat ini menunjukkan
K : “Iya sama- bahwa antara
sama alaikum K : Berdiri klien dan perawat
salam suster”
P : Berdiri sambil telah terjadi trust.
memper-silahkan Hal ini sesuai
klien untuk ber- dengan teori
istirahat kembali bahwa aspek
utama untuk
mempertahankan
hubu-ngan adalah
adanya hubungan
saling percaya.

Kesan Perawat :

Perawat menganalisis bahwa dalam pertemuan pagi ini cukup berhasil, karena hasil diskusi ini
menunjukan keberhasilan klien dalam melakukan SST sesi 1untuk kemampuan ini memerlukan
kegiatan monitoring dan evaluasiyang terus dilakukan oleh perawat terhadap kemajuan klien
dalam melakukan latihan berkomunikasi secara mandiri, sehingaa diakhir interaksi tetap
membuat kontrak pertemuan selanjutnya, mengevaluasi kemampuan Tn. R dalam melakukan
sosialisasi dengan orang lain.