LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : NURUL MAGHFIRAH

Tanggal : 15 APRIL 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(pukul)
14.05 1. Mengikuti handover dengan hasil:
Jumlah pasien kelolaan berjumlah 4 orang, 7C iso2 7A 7D
14.40 2. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan
masalah
15.15 3. Melaksanakan rencana keperawatan yang telah ditentukan
sesuai dengan aturan jaga
16.00 4. Memeriksa TTV pada ny.k
16.50 5. Mengajarkan ny.k tehnik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
17.00 6. Melakukan pengkajian kamar pada ny.k dengan diagnosa
abdominal pain
17.10 7. Memberikan edukasi kepada ny.ktentang makanan yang harus
dikonsumsi yaitu makanan tinggi zat besi
17.30 8. Mengkaji skala nyeri ny.k
19.20 9. Memberi penjelasan tentang tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan
19.50 10. Membuat laporan harian pasien kelolaan

Laporkan kegiatan Saudara selama merawat klien dari tanggal…..s.d tanggal.

Laporkan juga kondisi pasien setiap kali handover
Klien I
A. IDENTITAS

Tanggal masuk : 14 April 2022

Tanggal pengkajian : 15 April 2022

1. Identitas Klien

Nama : Khairani
No. Rekam Medis : 1-30-46-7610
Tempat, Tanggal lahir : 01-08-1971
Umur : 50 th
Ruang Rawat Inap : Arafah 3
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : IRT
Suku : Aceh
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pidie
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan : III

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Mukhtar
Pekerjaan : Swasta
Suku : Aceh
Hubungan dengan Klien : Famili
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pidie
No.Telpon : 085272774072
B. PENGELOLAAN PASIEN

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien datang keluhan pendarahan dari jalan lahir yang dialami sudah sejak 1 tahun namun

memberat dalam seminggu ini. Pendarahan disertai dengan nyeri perut hebat, dengan 2-3 kali

ganti pembalut perhari nya. Nyeri dirasakan menjalar ke pinggang. Pasien dengan keluhan

keputihan banyak (+) sejak 1 bulan yang lalu berbau (+) dan gatal. Pasien sudah pernah

berobat ke Sp.Og dan diduga adanya masa dalam rahim. Nyeeri saat BAB dirasakan, BAB

dalam batas normal.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a.Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/KaTim/perawat yang diberi
delegasi.
b.Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
c.Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke tempat yang telah
ditetapkan.
d.Perawat bersama klien lain memindahkan pasien ke tempat tidur (apabila pasien data
dengan bramcard/kursi roda) dan berikan posisi yang nyaman.
e.Perawat melalukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.
f.Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
g.Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat memberikan informasi
kepada kliendan keluarga tentang orientasi ruangan, perawatan (termasuk perawat yang
bertanggung jawab dan sentralisasi obat), medis (dokter yang bertanggung jawab dan
jadwal visite), dan tata tertib ruangan.
h.Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan inforamasi yang telah disampaikan.
i.Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani
informed consent sentralisasi obat.
j.Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan.
3. Discharge Planning
a.Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi kebutuhan pasien.
b.Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua pasien.
c.Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang melanjutkan perawatan.
d.Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan berdamai.
e.Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah sakit.
 f.Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien.
g.Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan kesepakatan
antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.
h.Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun discharge
planning.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga kelompok
berdasarkan tingkat ketergantungan klien (Douglas, 1984) :
-Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per 24 jam

B. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient

safety Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi pasien
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan nomor
medical record
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective Communication)
 Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
 Melakukan hand over saat serah terima pasien
 Melakukan critical result dalam waktu 30 menit
 Menggunakan singkatan yang dibakukan
3. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di ruang
perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl >0.9%)
4. Safety surgery
Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan
 Melakukan site marking
 Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
 Melakukan time out
5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated Infections)
Melakukan cuci tangan:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan cairan tubuh
  Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient harm
resulting from falls)
 Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
 Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.
C. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)
Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 5/4/22 Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25
tidak termasuk atau lebih dalam
0
kecelakaan kerja kurun waktu 6
atau rekreasional bulan
Status mental Agitasi / konvulsi 15 0
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 10
Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30
0
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15
0
tripot, dll
Kondisi medis Diagnosa 15
sekunder
Pasien terpasang 20
20
infus
Skor total 30

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih

Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 30 dengan resiko jatuh sedang
D. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: 5/4/22 Tgl: Tgl:

Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3
Baik(4) 4 4
Kondisi Stupor(1) 1

mental

Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3 3
Baik(4) 4
Inkontinentia Selalu(1) 1
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 18

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14

Beresiko decubitus jika skor ≤ 14

Interpretasi penialain resiko dekubitus: pasien dengan total skor 18 yang berarti tidak
memiliki resiko dekubitus
E. Pengkajian Nyeri

Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering
digunakan. Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita
dapat menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
FLACC adalah singkatan dari face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity
(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien).
Masing-masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak
memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat
cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka
diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.
Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri.
Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa
yang sulit berkomunikasi.
Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu:
0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri
1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman
4-6: nyeri sedang
7-10: nyeri yang parah
F. Pengetahuan Keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui penyakit yang diderita karna sudah
mendapatkan penjelasan dari dokter dan perawat.

Jelaskan kondisi pasien saat handover :

Tanggal: 15/4/2022 Jam : 14 .05
S Pasien dengan abdominal pain
Masalah keperawatan
 Gangguan rasa nyaman;Nyeri

B Pasien mengatakan nyeri dibagian perut sesekali

dan pendarahan
 Kesadaran : Composmentis
KU : Sedang
TD:120/60 mmHg
HR: 82 x/m
RR: 21 x/m
S : 36,7 oC
Nyeri: 5 NRS
A Abdominal uteri blecding ec mioma uteri dengan
anemia dan nyeri
R  Pantau ku dan TTV
 Rencana transfusi prc 3 kolf
 Edukasi makanan tinggi zat besi
 Kaji ulang skala nyeri
 Edukasi tehnik relaksasi
 Atur posisi yang nyaman
 Rencana usg, poly, papsmear, swab vagina
 Terapi lanjut

Klien II
Catatan : Peristiwa-peristiswa yang paling menarik dari laporan
kegiatan sebagai perawat pelaksana dapat Saudara gunakan
sebagai laporan portofolio.