Lampiran 2

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Banda Aceh, 20 Mei 2019

Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di Tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : May Tryana
Nim : P07120118166

Adalah mahasiswi Politeknik kesehatan Kemenkes Aceh jurusan

Keperawatan Program Studi D-III Keperawatan Banda Aceh, yang akan
mengadakan penelitian untuk menyelesaikan laporan studi kasus sebagai salah
satu syarat untuk memperoleh gelar ahli madya keperawatan. Adapun penelitian
yang dimaksud berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Post
Amputasi Ulkus Diabetik Di Ruang Rawat Inap Puskesmas Bandar Baru
Kabupaten Pidie Jaya”
Untuk maksud tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan
akurat dari saudara melalui pembagian kuesioner yang akan saya lakukan.
Saudara berhak untuk berpartisipasi atau tidak. Bila saudara setuju terlibat dalam
penelitian ini, mohon menandatangani menjadi responden pada lembar yang telah
disediakan dan mohon menjawab pertanyaan dengan sejujur-jujurnya. Penelitian
ini tidak menimbulkan kerugian pada saudara dan kerahasiaan informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas kesediaan dan partisipasi saudara sangat saya harapkan dan atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, 20 Mei 2019

Hormat Saya,

May Tryana
NIM. P07120118166