KLINIK Anugerah Medika

Penanggung Jawab : dr. H. FRIELDY ALAMSYAH

JL. KAHARUDDIN NASUTION No. 120
SIMPANG TIGA – PEKANBARU

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 03/AM/SPTJM/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Neldrayanti
Jabatan : Pimpinan Klinik Pratama Anugerah Medika

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Perhitungan biaya klaim kegiatan prolanis :
a. Atas nama : Klub Diabetes Melitus Anugerah Medika
b. Kegiatan : Senam sehat dan Edukasi Kesehatan
c. Tanggal : 16 Maret 2019

Telah dilaksanakan dengan benar berdasarkan ketentuan yang berlaku yaitu:

 Tandatangan absen asli oleh yang bersangkutan
 Foto berwarna dan tidak direkayasa
 Pemeriksaan pemantauan kesehatan adalah peserta langsung yang mengikuti
kegiatan prolanis

2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran biaya tersebut, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 16 April 2019

Yang membuat pernyataan
Pimpinan FKTP/Puskesmas

( Neldrayanti )