FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI Nama Mahasiswa NPM Informasi Umum Nama Jenis Kelamin Umur

Tanggal masuk Tanggal Pengkajian Suku bangsa Keabsahan : Ny. M : Perempuan : 55 tahun : 13 Februari 2012 : 14 Februari 2012 : Jawa : 3 : Sagita Novianingtyas : 0706271153

Situasi Klien Keluhan Utama : Keluar nanah dari luka kaki kiri 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. M (55 tahun) masuk di ruangan bedah kelas pada tanggal 13 Februari 2012 dengan keluhan keluar nanah dari luka kaki kiri. Klien memiliki riwayat kecelakaan, terlindas motor 22 hari yang lalu. Klien sempat dijahit karena luka robek dan dilakukan penjahitan luka bagian luar di tibia fibula sinistra. Klien berobat di klinik terkait dengan lukanya, klien mengatakan luka dibersihkan 5 hari sekali di klinik tersebut dan dipasang fiksasi eksternal. Selain di klinik, klien juga berobat ke dukun tulang untuk menyembuhkan patah tulangnya, di dukun tulang klien hanya diberikan ramuan-ramuan untuk menyembuhkan luka. 1 hari SMRS (11 februari 2012) keluar nanah dari luka klien (bagian tibia fibula sinistra), sehingga klien pergi ke RSP untuk menyembuhkan lukanya. Tanggal 12 Februari 2012 klien dilakukan operasi debridement jaringan nekrotik karena sudah terdapat pus di luka klien. Klien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, berobat tidak teratur di Puskesmas. Pengobatan DM berupa glibenkelamid dan methformin. Klien saat ini menjalani sliding scale

untuk menangani masalah DM nya. Klien tidak memilki riwayat hipertensi. Pemeriksaan TTV pada saat pengkajian yaitu TD= tak terkontrol. Pengkajian Aktivitas/Istirahat Gejala (Subjektif) Keterangan Pekerjaan : klien bekerja sebagai ibu rumah tangga Aktivitas/ hobi : klien mengatakan hobi untuk memasak Perasaan bosan/tidak puas : klien mengatakan tidak bosan untuk menjalani perawatan di RS terkait dengan penyembuhan luka. Keterbatasan karena kondisi : klien mengatakan merasa sangat nyeri jika kaki sebelah kiri yang patah digerakkan, sehingga klien takut untuk bergerak. Selama berada di ruang perawatan klien selalu berbaring di tempat tidur, aktivitas BAK dan BAB dilakukan di tempat tidur. klien belum berani untuk belajar duduk. Klien belum berani untuk miring kanan kiri karena merasa nyeri dan takut bagian tulang yang patah akan rusak. Tidur jam : siang = jam 13.00-15.00, malam 21.00-05.00 Insomnia : kadang-kadang, jika bagian tulang yang patah terasa sangat nyeri. Rasa segar saat bangun : ya (jika tidak ada gangguan pola tidur akibat nyeri) Respon terhadap aktivitas yan teramati: Status mental : kesadaran baik dan status mental CM (compos mentis) dengan GCS 15 Pengkajian neuromuskular: Penilaian kekuatan otot : mmHg, Nadi= x/menit, RR= x/menit, suhu=
0

C.

Diagnosa dari Ny.M adalah neglected fraktur terbuka tibia fibula distal sinistra dan DM tipe II

Kanan Tangan Kaki

Kiri

Rentang Gerak : rentang gerak klien terbatas, khususnya pada Tanda (Objektif) kaki yang luka. Klien mengatakan belum berani menggerakkan bagian kaki yang patah karena pada saat digerakkan sangat nyeri dan takut tulangnya tambah rusak. Klien mengatakan terkadang menggerakkan bagian tubuh (tangan kanan kiri dan kaki kanan) agar tidak kaku. Deformitas : ditemukan deformitas pada kaki yang patah (sebelah kiri) Tremor Sirkulasi Gejala (Subjektif) Klien mengatakan tidak ada rasa kesemutan atau baal pada kaki yang sakit. Riwayat hipertensi (-), masalah jantung (-), batuk/hemoptisis(-), riwayat DM tipe 2 (+) dengan pengobatan yang tidak terkontrol. Tanda (Objektif) TD : (-) Auskultasi dada : Bunyi jantung S1 dan S2 (+), gallop (-), murmur (-). Ekstremitas ka/ki: hangat, Capillary refill time < 2 detik, sianosis (-) , konjungtiva anemis ka/ki (+ ), sklera ikterik (-). Denyut nadi dorsalis pedis teraba pada kaki kanan dan kiri.Varises kaki ka/ki (-) Membran mukosa: mukosa bibir merah muda, sclera ikterik (-) Memiliki riwayat DM yang tidak terkontrol. Hasil GDS : pada mmHg, N: x/ menit, RR: x/ menit, : tidak terdapat tremor Massa/ tonus otot : tonus otot

T=360C,pembesaran KGB tidak teraba, distensi vena jugularis

tanggal 12 Februari= 218 mg/dl, saat ini klien sedang menjalani sliding scale dan mendapat terapi insulin 3x5 IU Integritas Ego Gejala (Subjektif) Faktor stress: klien sangat takut akan keadaan lukanya jika tidak bisa sembuh. Setelah dilakukan kunjungan dokter ke ruangan perawatannya dan diberitahukan keadaan tentang luka dan rencana pemasangan pen, klien merasa tenang dan berharap lukanya dapat disembuhkan dan nyeri yang ia rasakan dari luka tersebut dapat berkurang. Cara mengatasi stress: berdoa, dan patuh terhadap pengobatan dari dokter serta saran dari perawat guna pemulihan kondisi luka klien. Masalah financial : tidak terkaji Tanda (Objektif) Status Emosi: emosi klien relative tenang Respons psikologis yang terobservasi : klien sempat cemas akan kondisi lukanya, tetapi setelah diberikan penjelasan tentang lukanya oleh dokter, klien merasa tenang dan berharap lukanya dapat sembuh. Eliminasi Gejala (Subjektif) Pola BAB : klien mengatakan tidak ada keluha diare , BAB lancar 1x/hari, BAB konsistensi padat Pola BAK : BAK 4-5x/hari , warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat BAK BAK dan BAB dilakukan di tempat tidur menggunakan pispot. Tanda (Objektif) Abdomen : nyeri tekan (-), lunak, massa(-), bising usus= 6x/menit Hemoroid : tidak ada riwayat hemoroid Makanan/Cairan Gejala (Subjektif) Diit biasa 3x/hari, nafsu makan klien baik, tidak ada keluhan muntah dan mual, gangguan menelan (-), alergi terhadap

makanan tertentu (-) Tanda (Objektif) BB pada awal perawatan= 49 kg TB= 156cm IMT= (normal), turgor kulit kurang elastic (factor usia), membrane mukossa pink kemerahan dan lembab, gigi tidak ada karies dan perdarahan gusi, bising usus (+) =6x/menit Higiene Gejala (Subjektif) Aktifitas sehari-hari dilakukan di tempat tidur, ada beberapa aktifitas yang dibantu oleh keluarga (partial care) Tanda (Objektif) Penampilan umum klien bersih, tidak ada bau badan, mandi dilap di tempat tidur, pakaian sesuai dengan kondisi/keadaan, kutu rambut (-). Neurosensori Gejala (Subjektif) Sakit kepala : klien mengatakan tidak ada keluhan sakit kepala Penglihatan : klien mengatakan memiliki riwayat katarak, saat ini sudah dilakukan operasi katarak dan penglihatan kembali seperti semula Tanda (Objektif) Status mental : CM (compos mentis), orientasi terhadap waktu tempat dan orang baik, dapat meningat memori jangka panjang (riwayat klien masuk ke RS) dan pendek (mengingat nama perawat yang baru saja berkenalan dengan klien), bicara jelas. Reaksi pupil (+), alat bantu lihat (+)/ klien menggunakan kacamata, alat bantu dengar (-) Nyeri/Ketidaknyamanan Gejala (Subjektif) Nyeri : klien mengeluhkan rasa nyeri di bagian luka (fraktur tibia fibula 1/3 distal sinistra). Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakannya adalah 7 dari skala maksimum 10. Nyeri yang dirasakan pada saat kaki kiri digerakkan.

Tanda (Objektif)

Respons emosional : terkadang mengerutkan muka jika nyeri muncul. Klien sangat takut sekali menggerakkan bagian tubuhnya yang luka. Keluhan sesak napas (-), keluhan batuk (-), klien mengatakan tidak merokok dan tidak menggunakan alat bantu napas, klien mengatakan bahwa dirinya memiliki riwayat TB tetapi sudah diobatai menggunakan OAT selama 9 bulan dan dinyatakan sudah sembuh oleh dokter

Pernafasan Gejala (Subjektif)

Tanda (Objektif)

RR=

x/menit, napas cuping hidung (-), penggunaan otot bantu

napas (-), paru kanan dan paru kiri simetris, sianosis (-), auskultasi: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/Keamanan Gejala (Subjektif) Alergi/ sensitifitas (-), fraktur tibia fibula 1/3 distal sinistra T=
0

C, diaphoresis (-)

Kekuatan umum: sedang, tonus otot (+) Rentang gerak : ekstremitas kiri bawah sangat terbatas, Tanda (Objektif) ekstremitas atas kanan kiri dan bawah kiri baik Cara berjalan: tidak dapat berjalan karena kaki kiri tidak bisa menopang tubuh dan sangat nyeri sekali jika digerakkan. Seksualitas Gejala (Subjektif) Klien mengatakan bahwa ia pernah memiliki riwayat pengangkatan rahim kurang lebih 10 tahun yang lalu. Saat ini klien memilki Tanda (Objektif) Interaksi Sosial Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif) Status perkawinan: sudah kawin Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: anak.

Terdapat luka jahitan operasi di bagian abdomen (bekas operasi pengangkatan rahim)

pergerakan terbatas dan mobilisasi harus membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu gerak (kursi roda) Bicara : jelas. Komunikasi: verbal dan non verbal dengan keluarga/orang terdekat Penyuluhan/Pembelajaran Gejala (Subjektif) Bahasa dominan : bahasa Madura, melek huruf: baik Tingkat pendidikan : tidak terkaji Kettidakmampuan belajar dan keterbatasan kognitif (-) Factor resiko keluarga: hipertensi (), DM () Obat yang diresepkan: -

Ceftriaxon 1x2 gram Gentamicin 2x8 gram Ketoprofen 3x30 mg drip IV

Diagnosa saat masuk tanggal 12 Februari 2012: neglected fraktur terbuka tibia fibula distal sinistra dan DM tipe II tak terkontrol. Pertimbangan operasi : pemasangan pen (ORIF), tanggal belum disepakati oleh dokter bedah.

Terapi Obat Nama Obat Ceftriaxon Dosis 1x2 gram Kegunaan Indikasi: Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh Kelebihan : Spektrum aktivitas anti bakteri nya luas, mencakup bakteri gram negatif dan gram positif dengan masa kerja yang panjang dimana efek bakterisidal (membunuh bakteri) dapat bertahan

selama 24 jam. Ceftriaxone cepat berdifusi ke dalam jaringan dan cairan tubuh. Ceftriaxone dapat menembus sawar darah otak sehingga dapat dicapai kadar obat yang cukup tinggi dalam cairan serebrospinal Gentamicin Ketoprofen 2x8 gram 3x30 mg (drip) Indikasi :

Terapi yang lain: IUFD NaCl 500cc/12 jam Hasil laboratorium Tanggal 12 Februari 2012 Test Hematologi Darah Rutin Leukosit Hitung Jenis netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Eritrosit Hb Ht MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER RDW - CV Trombosit AGD pH pCO2 PO2 HCO3 TCO2 BE SpO2 GDS Test 8,75 70,9 20,7 7,6 0,7 0,1 4,48 11,2 35 77,5 25 32,3 12,7 323 7,602 20,94 119,8 19,7 20,3 - 0,6 98,9 218 Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai normal 5 10 ribu/mm3 50 70 % 25 40% 2 8% 2 -4 % 0 1% 3,6 5,8 juta/ul 12 16 g/dl 35 47 fL 80,0- 100,0 % 26,0- 34,0 pg 32,0-36,0 % 11,5- 14,5 % 150 440 ribu/mm3 7,35-7,45 35-45 83- 108 22-26 23 27 -2,5 (+2,5) 95-99 70- 140 mg/dl Nilai normal

Masa Perdarahan/BT Masa Pembekuan/CT

300 700

<6 menit <11 menit

Test Elektrolit Na K Cl AST ( SGOT) Alt (SGPT) Albumin Ureum Creatinin Keton

Hasil Pemeriksaan 137,2 4,05 95 25 27 3,6 27 0,9 Negatif

Nilai normal 135 145 mmol/L 3,5 5,5 mmol/L 98 109 mmol/l 0 37 U/L 0 40 U/L 3.4-4.8 g/dL 20 40 mg/dl 0,8 1,5 mg/dl Negatif

PERTIMBANGAN RENCANA PULANG DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : Tanggal informasi di dapatkan : klien masuk tanggal 13 Februari 2012 setelah dilakukan operasi debridement jaringan nekrotik pada tanggal 12 Februari 2012 1. Tanggal pulang yang diantisipasi : belum diketahui, masih menunggu sampai kondisi luka membaik dan DM yang diderita klien dapat diobati 2. Sumber-sumber yang tersedia : keluarga 3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : Minimalisasi dalam mobilitas fisik yang berhubungan dengan pemasangan splint, penggunaan alat bantu dalam gerak, keteraturan dalam konsumsi obat DM 4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : pengobatan DM dan aktivitas sehari-hari

Data Ds : - Klien mengatakan nyeri bila bergerak - Klien mengatakan sulit untuk bergerak Do: - Kekuatan otot lemah - Meringis saat bergerak dan sangat takut untuk bergerak - Klien tampak melakukan sebagian aktivitas di tempat tidur - Fraktur multiple, edema, luka pada kaki kanan dan kiri - TTV (TD= 130/90 mmhg, Nadi= 88 x/mnt, RR= 23 x/menit, Suhu= 370C)

ANALISA DATA Masalah Gangguan mobilitas fisik

Penyebab spasme otot , gerakan fragmen tulang, edema, dan cedera pada jaringan lunak

Ds: Nyeri - Klien mengatakan nyeri jika bergerak - Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan adalah 8 dari nilai maksimum 10 - Klien mengatakan takut untuk menggerakkan bagian tubuh yang patah karena nyeri Do: - Meringis saat bergerak - Mengerutkan dahi - Berhati-hati bila bergerak dan beraktivitas - Edema pada daerah sekitar luka

kerusakan rangka neurovaskuler, nyeri/ketidaknyamanan, terapi restriktif/ imobilisasi tungkai

- TTV (TD= 130/90

mmhg, Nadi= 88 x/mnt, RR= 23 x/menit, Suhu= 370C) Ds: - Klien mengatakan ada rasa perih di bagian dekat bokong - Klien mengatakan selama perawatan dirinya tidak pernah miring kanan dan kiri karena merasa nyeri di kaki yang luka jika bergerak ke kanan dan kiri Do: - Terlihat luka dekubitus grade I berwarna kemerahan - Klien memiliki riwayat DM Tipe II yang tidak terkontrol - Klien tampak berbaring telentang selama 4 hari perawatan - Terlihat luka terbuka bekas fraktur sebesar 3x3 cm dengan pengeluaran pus sekitar 30% dan jaringan granulasi 70%, luka tidak berbau Prioritas Diagnoasa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot , gerakan fragmen tulang, edema, dan

Kerusakan integritas kulit

kerusakan permukaan kulit karena imobilisasi dan akibat sekunder dari DM tipe II

cedera pada jaringan lunak 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neurovaskuler, nyeri/ketidaknyamanan, terapi restriktif/ imobilisasi tungkai
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena

imobilisasi

Rencana Asuhan Keperawatan : (terlampir)