Laporan Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien

Trauma Tumpul Abdomen di Bangsal Cendana 4

RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta

Disusun Oleh:

BINTI ZAHROH NURUL LAILA ALFAIN (2310206041)

INDAH CHOIRUNNISA PUTRI ZAIN (2310206099)
 PENGKAJIAN

Nama : Haidar Daris Tamim

Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam Riwayat Kesehatan Lalu
Pendidikan : SMP Pasien pernah mengalami operasi usus buntu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bambanglipuro, Riwayat Kesehatan Sekarang
Bantul Pasien merasa nyeri pada perut (skala 5) dan
Diagnosis Medis : Trauma tumpul abdomen ec nyeri di leher (skala 8), dan merasa pegal
handle bar injury pada punggung karena hanya bisa tiduran di
dengan hemodinamik tempat tidur.
stabil
No. Medical Record : 02210962 Riwayat Kesehatan Lalu
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2023 1. Penyakit yang pernah dialami: Keluarga
Alasan Masuk RS : Pasien mengalami kecelakaan
mengatakan bahwa pasien pernah
menjalani prosedur pembedahan operasi
motor lalu mengeluhkan nyeri leher
usus besar dan menjalani rawat inap
dan perut bagian limfa. Terdapat
luka lecet 2. Riwayat Penyakit Keluarga :
di bagian lengan tangan Tidak ada
kanan
 POLA KEBUTUHAN DASAR

Pengkajian Gordon

1. POLA PERSEPSI-MANEJEMEN KESEHATAN :

Saat sakit pasien hanya melakukan istirahat di rumah dan juga dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat seperti
puskesmas, serta biasa membeli obat di apotek
2. POLA METABOLISME-NUTRISI :
Selama di rumah sakit nafsu makan klien menurun, pasien harus puasa karena sedang proses
observasi dokter. Pasien juga mendapat diet nasi sehingga makanan yang dikonsumsi berupa bubur. Pola
minum pasien baik, selama sakit pasien mengonsumsi air putih dan susu.
3. POLA ELIMINASI
Klien mengatakan semua kebutuhan BAK selama sakit menggunakan kateter urine. Saat dikaji
pasien belum BAB maupun BAK.
4. POL AKTIVITAS-LATIHAN
Saat di rumah sakit pasien terpasang neck collar, dan dengan keadaan leher serta perut yang nyeri
selama sakit hanya bisa terbaring di tempat tidur.
5. POLA ISTIRAHAT-TIDUR
Saat di rumah sakit pasien sempat tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan.
6. POLA KOGNITIF-PERSEPSI
Setiap indra pasien normal, tidak ada kelainan. Pasien mengatakan nyeri bagian leher dan perut
bagian limfa.
7. POLA PERSEPSI-KONSEP DIRI
Pasien mengatakan merasa menerima keadaan sakit yang dialami, dan berharap untuk sembuh.
8. POLA HUBUNGAN-PERAN
Hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga dan lingkungan sosial baik, orang tua mendukung pasien untuk
sembuh serta orang terdekat sudah memberikan yang terbaik
9. POLA SEKSUAL-REPRODUKSI
Pasien tidak ada kelainan pada pola seksual, dan tidak memiliki Riwayat perilaku seksual yang menyimpang.
10. POLA KOPING-TOLERANSI TERHADAP STRESS
Pasien mengatakan jika banyak tugas maka pasien sering main ke pantai bersama teman-temannya.
11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN
Selama di rumah sakit pasien terganggu tidak bisa beribadah karna hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Normal, pasien tampak meringis karena menahan nyeri. Nyeri pada bagian leher karena trauma leher dengan skala 8 dan
bagian perut karena limfa sobek dengan skala 5. Nyeri seperti ditusuk dan ditekan. Waktu terasa nyeri saat pasien bergerak
menggerakkan tubuhnya.
2. Sistem musculoskeletal
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM): mengalami gangguan karna hanya bisa berbaring di tempat tidur
3. Sistem Pernafasan, Kardiovaskuler,Pencernaan, Indra, Integumen, Endokrin, Perkemihan, Reproduksi, dan Imun
Normal, tidak ada kelainan
Nama Obat Dosis Rasionalisasi
Asam Traneksamat Inj 500mg 3x1 Menghentikan perdarahan pascaoperasi
Ceftriaxone Inj 1g 2x1 Antibiotik
Clinimix 83cc/jam Pemberian nurisi parenteral
Dexamethasone Inj 5mg/mL 1x1 Mengurangi peradangan pada bagian tubuh yang fraktur/ nyeri
Furosemide Inj 10mg/mL 1x1 Mengurangi pembengkakan pada bagian tubuh yang bengkak dan nyeri
Iopamiro Inj 300mg/mL 1x1 Membantu struktur tubuh terlihat lebih jelas saat pemeriksaan radiologi
Paracetamol Inj 1 gr/mL 2x1 Mengurangi nyeri yang dirasakan
 Analisa data

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DO : Nyeri akut Agen Pencedera Fisik
- Tekanan darah : 149/77mmHg SDKI (D.0077, hlm.
- Nadi : 85x/menit 172)
- RR : 20x/menit
- Suhu : 37,1ºC
DS :
- Pasien mengatakan nyeri dibagian leher dengan skala 8 dan dibagian perut (limfa) skala 8
- Pasien terlihat meringis menahan sakit
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang terus menerus
DO : Gangguan Pola Tidur Nyeri
- Pasien terlihat lemas
SDKI (D.0055, hlm.
DS :
126)
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
- Pasien mengatakan sering terjaga
- Pasien mengatakan pola tidur berubah
- Pasien tidak bisa beraktivitas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur
DO : Gangguan Mobilitas Pembatasan Gerak
- Pasien terpasang neck collar
- Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur Fisik
DS : SDKI (D.0054, hal. 124)
- Pasien mengatakan hanya bisa menggerakkan kaki dan tangan
- Pasien mengatakan susah menggerakkan leher karena patah tulang leher
- Pasien mengatakan punggung sakit dan kaku karena hanya bisa tiduran
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Pembatasan Gerak

3. Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Selasa, 08.00 08.00 – 10.00 Evaluasi Proses :
24 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 10.00
Oktober intensitas nyeri
2023 S = Pasien mengatakan masih terasa nyeri bagian perut (skala 5) dan
- Menanyakan skala nyeri
leher (skala 8)
- Menanyakan faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Mengelola pemberian terapi obat nyeri yaitu paracetamol Inj sebanyak O = Pasien masih terlihat meringis menahan nyeri dan tampak protektif
1gr pada jam 08.30 A = Nyeri akut belum teratasi
Ttd
P = Intervensi dilanjutkan

Indah Choirunnisa
11.30
S = Pasien mengatakan sudah paham dan mengerti tentang teknik yang
diajarkan yaitu relaksasi nafas dalam
10.30 – 11.00 O = Pasien terlihat sudah bisa melakukan teknik relaksasi yang
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri diajarkan
TTV:
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
seperti relaksasi nafas dalam - Tekanan darah : 149/77mmHg
- Menganjurkan mengulang teknik nonfarmakologis untuk mengurangi - Nadi : 85x/menit
rasa nyeri yang diberikan - RR : 20x/menit
Ttd - Suhu : 37,1ºC
A = Nyeri akut belum teratasi
Binti Zahroh
P = Intervensi dilanjutkan
Rabu, 08.00 – 10.00 10.00
25 - Menanyakan skala nyeri
Oktober S = Pasien mengatakan masih sama terasa nyeri bagian perut (skala 5) dan
2023 - Menanyakan faktor yang memperberat dan memperingan nyeri leher (skala 8)
- Menganjurkan mengulang teknik non farmakologis untuk mengurangi Pasien mengatakan mendengarkan lagu favoritnya untuk mengalihkan rasa
rasa nyeri yang diberikan nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologis yang lain (distraksi musik)
O = Pasien masih bisa mengingat teknik relaksasi yang diajarkan dan mampu
mempraktekan
Ttd
A = Nyeri akut belum teratasi
Indah Choirunnisa
P = Intervensi dilanjutkan

15.00-15.30
16.00
- Menanyakan skala nyeri
- Menganjurkan mengulang teknik non farmakologis untuk mengurangi S = Pasien mengatakan masih sama terasa nyeri bagian perut (skala 5) dan
rasa nyeri yang diberikan leher (skala 8)
20.00 O = Pasien masih bisa mempraktekan teknik non farmakologis yang diajarkan
- Mengelola pemberian analgesik yaitu paracetamol sebanyak 1 gram TTV:
- Tekanan darah : 117/71mmHg
Ttd - Nadi : 86x/menit
Binti Zahroh - RR : 24x/menit
- Suhu : 37,0ºC
A = Nyeri akut belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
Kamis, Evaluasi Hasil - Pasien terpasang neck collar
26
Oktober 11.00 - TTV:
2023 S: - Tekanan darah : 149/77mmHg
- Nadi : 85x/menit
- Pasien mengatakan skala nyeri bagian leher masih skala 8 dan nyeri perut - RR : 20x/menit
sudah berkurang menjadi skala 3. - Suhu : 37,1ºC
- Keluarga dan pasien sudah mengerti tentang edukasi perencanaan pulang - Pasien dan keluarga terlihat sudah paham dan mengerti terkait edukasi yang
yang diberikan diberikan
A
O: - Nyeri akut belum teratasi
- Nyeri pasien - Keluhan nyeri (3 = sedang)
P: nyeri karena patah tulang leher dan limpa yang sobek di dalam perut - Meringis (5 = menurun)
Q: Nyeri seperti ditusuk dan ditekan sudah sedikit berkurang - Kesulitan tidur (5 = menurun)
R: nyeri di leher dan perut bagian kiri P:
S: nyeri leher skala 8, nyeri perut skala 3 Lanjutkan intervensi secara mandiri di rumah
T: nyeri sudah berkurang dan hanya datang saat pasien mengalami
pergerakan posisi
 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Pergerakan Terbatas
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Selasa, 13.00 13.00 -13.15 Evaluasi Proses
24 - Meletakkan benda yang sering digunakan pasien dalam
Oktob 14.00
jangkauan seperti handphone, selimut
er S: - Pasien mengatakan belum bisa banyak bergerak karna nyeri
2023 - Mengatur posisi yang bisa mengurangi sesak dan nyeri
misalnya supine O: - Pasien terlihat hanya berbaring di atas tempat tidur dan menahan
- Mobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat nyeri
seperti memasang neck collar pada leher
A: - Gangguan mobilitas fisk belum teratasi
Ttd
Indah Choirunnisa P: - Intervensi dilanjutkan

Rabu, 10.00 10.10 – 10.15 11.00

25
Oktob - Mengatur posisi tidur yang nyaman dan tidak menimbulkan rasa S: - Pasien mengatakan belum bisa bergerak namun sudah bisa
er nyeri bermain/memainkan handphone menggunakan tangannya
2023 - Memberikan posisi tidur yang tepat dan nyaman semisal - Pasien mengatakan bisa melakukan ROM yang diajarkan
meninggikan tempat tidur bagian kepala
O: -Pasien terlihat masih menahan rasa nyeri saat mengubah posisi dan
- Mengajarkan pasien untuk melakukan ROM aktif di tempat tidur pasien tampak mengerti terkait ROM yang diajarkan
A: - Gangguan mobilitas fisk belum teratasi

Ttd P: - Intervensi dilanjutkan

Binti Zahroh
Kamis, 09.00 – 09.15 Evaluasi Proses
26
Oktober - Menganjurkan pasien untuk mengulang teknik ROM yang telah diajarkan 10.00
2023 seperti mengangkat kaki dan memiringkan ke kanan dan kiri
S: - Pasien mengatakan sudah bisa banyak melakukan pergerakan
- Menghindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri seperti berpindah posisi dan pergi ke kamar mandi
- Menghindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka O: - Pasien terlihat masih sedikit menahan rasa nyeri dan tampak
berhati – hati saat bergerak
- Meminimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
A: - Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
- Memberikan edukasi perencanaan pulang kepada pasien untuk tetap
melakukan mobilisasi di rumah guna mencegah luka decubitus pada P: - Intervensi dilanjutkan
punggung dan pantat pasien
Evaluasi Hasil
- Edukasi dengan memberikan lotion pada bagian leher agar tidak terjadi
luka tekan karena pemakaian neck collar 11.00
S: - Pasien mengatakan sudah bisa menggerakkan kaki secara perlahan
dan mengubah posisi duduk namun masih dibantu
Ttd - Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham terkait edukasi yang
diberikan
Indah Choirunnisa O: - Pasien terlihat masih lemas dan lesu
A: - Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Gerakan terbatas (4 = cukup meningkat)
Rentang gerak /ROM (4 = cukup meningkat)
P: - Intervensi dilanjutkan secara mandiri di rumah
 Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Selasa, 11.00 11.00 – 11.15 Evaluasi Proses
24 WIB - Mengidentifikasi pola aktifitas tidur
Oktober 12.00
2023 - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur seperti cahaya dan suhu
S: - Pasien mengatakan masih belum bisa tidur selama di rawat di
- Modifikasi lingkungan seperti membuat ruangan nyaman, rumah sakit dikarenakan sering terbangun akibat nyeri yang dirasakan
menggunakan lampu tidur, suhu ruangan agar tetap hangat, dan
kebersihan tempat tidur O: - Pasien terlihat lemas dan hanya berbaring di atas tempat tidur
sambil memainkan handphone
Ttd - Paisen terlihat masih mengantuk dan sering menguap
A: - Gangguan pola tidur belum teratasi
Indah Choirunnisa
P: - Intervensi dilanjutkan
Rabu, 10.00 10.00 – 10.30 11.00
25 - Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Oktob S: - Pasien mengatakan masih belum bisa tertidur dengan pulas dan
er - Menetapkan jadwal rutin untuk tidur agar lebih teratur jika malam masih sering terbangun
2023 - Pasien mengatakan sudah membuat jadwal tidur yang ditetapkan
Ttd
O: - Pasien terlihat lemas lesu dan hanya berbaring di atas tempat tidur

Indah Choirunnisa A: - Gangguan pola tidur belum teratasi

P: - Intervensi dilanjutkan
19.00 19.30
- Memfasilitasi menghilangkan stress atau distraksi nyeri sebelum
tidur seperti mendengarkan musik S: - Pasien mengatakan sudah bisa tidur selama di rawat di rumah sakit
namun sering terbangun
- Melakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan seperti
pengaturan posisi agar nyaman dan mengatur suhu ruangan O: - Pasien terlihat lemas dan hanya berbaring di atas tempat tidur
sambil memainkan handphone
Ttd A: - Gangguan pola tidur belum teratasi
P: - Intervensi dilanjutkan
Binti Zahroh
Kamis, 09.00 09.00-09.15 Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
26 - Menanyakan bagaimana pola
Oktob 10.00 11.00
tidur selama dirawat dirumah
er sakit S: - Pasien mengatakan sudah bisa tidur di rumah sakit S: - Pasien mengatakan sudah bisa tertidur
2023
‘- Mengidentifikasi faktor O: - Pasien terlihat sudah lebih segar dan tidak lemas - Pasien mengatakan sudah boleh
pengganggu tidur mengkonsumsi makanan yaitu berupa susu
- Mengidentifikasi makanan A: - Gangguan pola tidur sudah teratasi
yang boleh dikonsumsi setelah O: - Pola tidur sudah bisa teratur
P: - Intervensi dihentikan
berpuasa - Pasien dapat mengikuti intervensi yang
diajarkan dengan baik
Ttd A: - Gangguan pola tidur teratasi
Keluhan sulit tidur (5=meningkat)

Indah Keluhan sering terjaga (5=meningkat)

Choirunisa Keluhan pola tidur berubah (5=meningkat)
P: - Intervensi dihentikan
Menurut jurnal penelitian yang kami ambil dengan judul “Pengaruh
Terapi Musik Terhadap Respon Nyeri Pada Pasien Dengan Post
Operasi Di RSUD A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung”
dijelaskan bahwa ada perbedaan yang signifikan rerata tingkat nyeri
Mengacu pada berbagai jurnal diatas, intervensi tindakan
sebelum dan setelah pada kelompok intervensi dengan p–value yaitu
keperawatan kepada pasien Haidar menggunakan terapi distraksi
0,000 dan ada perbedaan yang signifikan rerata tingkat nyeri sebelum
musik. Sesuai seperti yang dilakukan oleh pasien Haidar yaitu
dan setelah pada kelompok kontrol dengan p–value yaitu 0,000.
pasien senang mendengarkan musik yang disukainya, salah satunya

Sehingga disarankan agar terapi musik dapat menjadi salah satu terapi yaitu yaitu Guyon Waton, Denny Caknan, NDX AKA, dll. Hal itu

mandiri bagi perawat untuk mengatasi respon nyeri pasien post dapat berpengaruh dari respon nyeri pasien yaitu dari semula level 8

operasi atau dalam manajemen nyeri dapat menjadi SOP dalam bisa turun menjadi level 5.

perawatan pasien, sehingga rasa nyeri pasien yang sangat menggangu

dapat berkurang dan dapat meningkatkan kesembuhan pasien.