FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap : __________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
Status Perkawinan : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Suku Bangsa : __________________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________________
Diagnosis Medis : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________

2. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi
Nama : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
No. Telepon : ____________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________

3. Aktivitas rekreasi
Hobi : __________________________________________________
Bepergian / Wisata : __________________________________________________
Keanggotaan organisai : __________________________________________________
Lain – lain : __________________________________________________

4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 1

 b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama : ____________________________________________
Umur : ____________________________________________
Penyebab kematian : ____________________________________________
c. Kunjungan keluarga : ____________________________________________

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : ________________________________
Nafsu makan : ________________________________
Jenis makanan : ________________________________
Kebiasaan sebelum makan : ________________________________
Makanan yang tidak disukai : ________________________________
Alergi terhadap makanan : ________________________________
Pantangan makanan : ________________________________
Keluhan yang berhubungan dengan makan : ________________________________
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : ________________________________
Kebiasaan BAK pada malam hari : ________________________________
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ________________________________
b. BAB
Frekuensi dan waktu : ________________________________
Konsistensi : ________________________________
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : ________________________________
Pengalaman memakai pencahar : ________________________________
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : ______________________________________
Pemakaian sabun (ya / tidak) : ______________________________________
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : ______________________________________

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 2

 Menggunakan pasta gigi : ______________________________________
c. Cuci rambut
Frekuensi : ______________________________________
Penggunaan shampo (ya / tidak) : ______________________________________
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : ________________________________
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ________________________________
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : ________________________________
Tidur siang : ________________________________
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : ________________________________
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : ____________________________________________
b. Nonton TV : ____________________________________________
c. Berkebun / memasak : ____________________________________________
d. Lain – lain : ____________________________________________
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok ( ya / tidak ) : ______________________________________
b. Minuman keras (ya/tidak) : ______________________________________
c. Ketergantungan terhadap obat : ______________________________________
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 3

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Gejala yang dirasakan : ______________________________________
c. Faktor pencetus : ______________________________________
d. Timbulnya keluhan : (mendadak) (bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ______________________________________
f. Upaya mengatasi
• Pergi ke RS / klinik pengobatan / dokter praktik : ____________________

• Pergi ke bidan/perawat : ____________________

• Mengkonsumsi obat – obatan sendiri : ____________________

• Mengkonsumsi obat – obatan tradisional : ____________________

• Lain – lain : ____________________

2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : ______________________________________
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain) : ______________
c. Riwayat kecelakaan : ______________________________________
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : ______________________________________
e. Riwayat pemakaian obat : ______________________________________
3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV)
Tekanan Darah : __________________________________________________
Frekuensi Nadi : __________________________________________________
Frekuensi Nafas : __________________________________________________
Suhu Tubuh : __________________________________________________
b. BB / TB : ____________________________________________
c. Rambut : ____________________________________________
d. Mata : ____________________________________________

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 4

 e. Telinga : ____________________________________________
f. Mulut, gigi, dan bibir : ____________________________________________
g. Dada : ____________________________________________
h. Abdomen : ____________________________________________
i. Kulit : ____________________________________________
j. Ekstremitas atas : ____________________________________________
k. Ekstremitas bawah : ____________________________________________

D. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : ______________________________________
2. Penerangan : ______________________________________
3. Sirkulasi udara : ______________________________________
4. Keadaan kamar mandi dan wc : ______________________________________
5. Pembuangan air kotor : ______________________________________
6. Sumber air minum : ______________________________________
7. Pembuangan sampah : ______________________________________
8. Sumber pencemaran : ______________________________________
9. Resiko Injuri : ______________________________________

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama : ______________________________________
2. Sikap terhadap proses penuaan : ______________________________________
3. Perasaan dibutuhkan : ______________________________________
4. Koping stressor : ______________________________________
5. Penyesuaian diri : ______________________________________
6. Kegagalan : ______________________________________
7. Harapan saat ini dan yang akan datang : ______________________________________
8. Tingkat ketergantungan : ______________________________________
9. Focus diri : ______________________________________
10. Perhatian : ______________________________________
11. Rasa Kasih Sayang : ______________________________________
12. Fungsi kognitif

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 5

 a. Daya ingat : __________________________________________________
b. Proses pikir : __________________________________________________
c. Alam perasaan : __________________________________________________
d. Orientasi : __________________________________________________
e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah : ________________________________

F. Social Ekonomi
1. Sumber keuangan : ________________________________
2. Kesibukan dalam mengisi waktu : ________________________________
3. Teman tinggal : ________________________________
4. Kegiatan organisasi : ________________________________
5. Pandangan terhadap lingkungannya : ________________________________
6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah : ________________________________
7. Yang biasa mengunjungi : ________________________________
8. Penyaluran hobi / keinginan sesuai fasilitas yang ada : __________________________

G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah : ________________________________
2. Kegiatan keagamaan : ________________________________
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah : ________________________________
4. Penampilan Lansia : ________________________________

H. Pengkajian Fungsional Klien

(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
a) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
___________________________________________________________________
b) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
___________________________________________________________________
c) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
___________________________________________________________________

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 6

 d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
___________________________________________________________________
e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
___________________________________________________________________
f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
___________________________________________________________________
g) Ketergantungan untuk semua fungsi.
___________________________________________________________________
h) Lain-lain :
___________________________________________________________________
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

I. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short PortableMental
Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secar menurun
Jumlah : Jumlah :
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 7

J. Identifikasi Data
1. Keluhan (Data Subjektif) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Data Objektif :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 8

K. Klasifikasi / Pengelompokkan Data Berdasarkan Gangguan Sistem
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 9

L. Analisa Data Berdasarkan Patofisiologi Dan Penyimpangan KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : ______________________________________
Respon utama : ______________________________________
Penyimpangan KDM :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 10

M. Daftar Masalah Keperawatan
No. Tanggal Muncul Masalah Masalah

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 11

21 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G