PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 11-11 -2002 Jam masuk : 23.20

WIB
Ruang : Interna Laki I No. Reg :
10217673
Pengkajian : 18-11-2002

A. Identitas
Nama Pasien : Tn. R
Umur : 53 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Manukan Kesuma, Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan
merasa pusing. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat
penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami oleh klien
dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat bila klien
duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di
tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien
tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada
seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga
mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien
hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat
dari warung
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh
keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :

Pria

Wanita

Klien

4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang
NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,
vesikuler pada lapang paru.

b. Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c. Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
 Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak
tidak terkaji.

d. Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas
bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+)
tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e. Bladder (Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Terpasang kateter

f. Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g. Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),
spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb : 15, 6 mg%
PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)
Leukosit : 4.5000 (< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa : 651 mmol
SGOT : 31
Kreatinin : 1,56

Analisa Darah
pH : 7,429 (7,35 – 7,54)
pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)
pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)
HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)
O2 sat : 98,3 %

Elektrolit :
K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)
Na : 115 mEq (136 – 144 mEq)
Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : - Penurunan insulin/reseptor insulin
DO :
Pernafasan kusmaull, Peningkatan katabolisme tubuh
RR 36 X/mnt (glukolisis, glukoneolisis)
GCS 3 (M1 V1 E1)
Pernafasan
HCO3 12,2 mmol Peningkatan produk keton dan
peningkatan keasaman darah

Kompensasi melalui pernafasan

dengan peningkatan RR dan pola
DS : - Peningkatan kadar glukosa darah
DO :
Keseimbangan
GDA : 651 Hiperosmolaritas organ
cairan dan
PCV 4,8
elektrolit
Na 115 mEq Dehidrasi jaringan (sel)
Bibir kering
DS : - Hiperosmolaritas Peningkatan
DO : keton
Gelisah
GCS 3 (M1 V1 E1) Sirkulasi otak < Keracunan
Keamanan/
otak
keselamatan

Penurunan kesadaran

Gelisah
DS : - Penurunan Insulin/ggn reseptor
DO :
Kesadaran menurun Uptake sel <<
GCS 3 (M1 V1 E1)
Kemampuan makan (-) Rangsang Katabolisme >> Nutrisi
Terpasang NGT
Pemakaian simpanan energi >>

Energi >>
Diagnosa Keperawatan :
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake
yang kurang
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi Rasional
Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh
status asam basa, status hidrasi, status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan
faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan
faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya Penurunan kesadaran mampu merangsang
secret yang mungkin pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
timbul parasimpatik dan atau penurunan kemampuan
menelan
Kaji pernafasan kusmaul Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
atau pernafasan keton pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis
respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis.
Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan
pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila
ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
tersumbat terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah
dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret
yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman
memberikan respon penurunan CO2 dan O2,
Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level
CO2
Kaji Kadar AGD setiap Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
hari merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium
dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Kaji riwayat pengeluaran Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya
berlebih : poliuri, muntah, proses infeksi mengakibatkan demam yang
diare meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan
hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya
hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji nadi perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang
pengisian kapiler, turgor adekuat
kulit dan membrana
mukosa
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengeluaran, catat BJ pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang
Urine diberikan
Berikan cairan paling Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
sedikit 2500 cc/hr
Catat hal-hal seperti mual, Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
nyeri abdomen , muntah, lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah
distensi lambung dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan
cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
dengan atau tanpa kekurangan cairan dan respon pasien individual
dekstrose
Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika
kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau
tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal
 dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari
laboraorium : Ht, intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan
BUN/Creatinin, Na, K dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi
aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya
kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut
tubuh kurang
Berikan Kalium atau Kalium untuk mencegah hipokalemia harus
elektrolit IV/Oral ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan
untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan
lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki
asidosis
Pasang selang NG dan Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan
lakukan penghisapan muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme,

intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola Mengidentifikasi kekurangan dan
makan pasien dan bandingkan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
dengan makanan yang dapat
dihabiskan pasien
Auskultasi bising usus, catat Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
adanya nyeri abdomen, perut cairan dan elektrolit dapat menurunkan
kembung, mual, muntahan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus
makanan yang belum sempat paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan
dicerna, pertahankan keadaan intervensi
puasa sesuai indikasi
Berikan makanan cair yang Pemberian makanan peroral lebih baik jika
mengandung zat makanan dan pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
elektrolit dengan segera jika
pasien sudah dapat mentoleransi
melalui oral
Libatkan keluarga/pasien dalam Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;
perencanaan makanan memeberikan informasi pda keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai
penurunan kesadaran, kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan
lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sementara tetap diberikan insulin maka
sakit kepala, peka rangsang hipoglikemia mungkin terjadi tanpa
memperhatikan perubahan tingkat kesadaran.
Ini harus ditangani dengan cepat dan
ditangani melalui protokol yang
direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah Analisa di tempat tidur terhadap gula darah
denggan menggunakan finger lebih akurat dibandingkan dengan reduksi
stick urine
Pantau pemeriksaan laboratorium Gula darah akan menurun perlahan dengan
seperti glikosa darah, aseton, pH pengantian cairan dan terapi insulin
dan HCO3 terkontrol. Dengan pemberian insulin
optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan
digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini
terjadi kadar aseton akan menurun dan
asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara Insulin reguler memiliki awitan cepat
teratur dengan IV intermiten/ karenanya dengan cepat pula membantu
kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian
glukosa darah 250 mg/dl melalui IV merupakan rute pilihan utama
karena absorbsi jaringan subkutan tidak
menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli Bermanfaat dalam perhitungan dan
diet penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan
dapat pula membantu pasien atau orang
terdekat untuk mengembangkan rencana
makanan
Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Tidak terjadi cidera

Intervensi Rasional
Kaji tingkat kesadaran klien Perubahan/dinamika derajad kesadaran
dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton
dan keseimbangan asam-basa sebagai
akumulasi gejala penyakit
diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko
mungkin timbul kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang
perlu diperhatikan
Pasang restrain Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak
terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan
pemasangan restrain
Kaji tanda-tanda vital Tanda vital merupakan patokan umum
kondisi dan keparahan penyakit yang munkin
muncul
Berikan lingkungan yang nyaman, Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda
bersih dan kering tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur
yang basah atau kotor serta tidak rapi serta
pengaman yang kurang kuat
IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji pernafasan S:-
RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) O:
Ronchii (-) Wheezing (-) RR 34 X/mnt,
08.04 Mengatur posisi kepala ekstensi Pernafasan Kusmaull,
Kepala posisi ekstensi PCH (-) Ronchii (-)
08.10 Memonitor kepatenan sistem Wheezing (-)
oksigen HCO3 belum diketahui
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur pCO2 belum diketahui
08.12 oksigen bocor A : Masalah belum
Menutup/memperbaiki sistem teratasi
oksigen P : Intervensi
10.00 Selang oksigen tidak bocor, Oksigen diteruskan
2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
12.00 RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
12.30 RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
09.00 Mengkaji TD dan nadi S:-
TD: 160/90 N: 120 X/mnt S:
 38,2OC O:
CRT 1 detik, Kulit Pucat TD : 150/90 mmHg, N
09.10 Menentukan Intake dan Output : 112 X/mnt S : 38.0
Cairan harian OC
I : 2300 cc O : 1800 cc PCV : belum diketahui
09.30 Memonitor kelancaran dan A : Masalah belum
kepatenan infus teratasi
Infus lancar, jumlah tetesan 30 P : Intervensi
11.10 tts/mnt diteruskan
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt
12.20 S : 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24
12.50 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan Actrapid Personde,
13.50 Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S
: 38,0 OC
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji tanda kurang nutrisi S:-
BB tidak dapat ditimbang setiap O:
hari, mulut kering dan kotor, GDA 358, Kesadaran
07.34 Mengkaji faktor resiko peningkatan menurun, GCS ::1/1/1
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi Makanan personde 6 X
infeksi, kemampuan energi 150 cc, klien tidak
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak mutah
terkaji A : Masalah belum
07.35 Memperbaiki kloting Syringe teratasi
Pump : Actrapid 2 U/jam P : Intervensi
Kondisi Pump stabil diteruskan
08.20 Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
09.20 Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50
cc
10.50 Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji derajad kesadaran 10/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah S :-
10.45 Memasang Restrain pada kaki dan O:
tangan Terpasang restrain
Restrain terpasang Posisi terlentang
10.50 Memperbaiki posisi Klien, Kondisi daerah restrain
merapikan tempat tidur tidak tertekan/rusak
Posisi klien terlentang, tempat tidur
 rapi kulit
Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
13.45 restrain sebagian
Tidak terdapat kerusakan P : Pengkajian
kulit/distensi cairan resiko/dampak
pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji pernafasan 11/07/01; 14.00 WIB
RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) S:-
Ronchii (-) Wheezing (-) O:
07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi RR 34 X/mnt,
Kepala posisi ekstensi Pernafasan Kusmaull,
07.35 Memonitor kepatenan sistem PCH (-) Ronchii (-)
oksigen Wheezing (-)
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur HCO3 belum diketahui
07.45 oksigen bocor pCO2 belum diketahui
Mengkaji pernafasan A : Masalah belum
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) teratasi
10.00 Ronchii (-) Wheezing (-) P : Intervensi
Mengkaji pernafasan diteruskan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
12.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
12.00 Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
14.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji TD dan nadi 11/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: S:-
38,2OC O:
08.10 CRT 1 detik, Kulit Pucat TD : 150/90 mmHg, N
Menentukan Intake dan Output : 120 X/mnt S : 38.0
Cairan harian OC,
08.30 I : 3000 cc O : 2800 cc I: 3000 O : 2800 cc
Memonitor kelancaran dan Infus lancar
kepatenan infus PCV : belum diketahui
10.10 Infus lancar, jumlah tetesan 30 A : Masalah belum
tts/mnt teratasi
Mengkaji TD dan Nadi P : Intervensi
13.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt diteruskan
S : 38,0 OC
12.50 Memberikan Cairan KCl 25 cc/24
jam
Cairan KCl diberikan perinfus
12.00 Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
14.00 Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S
: 38,0 OC

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
 n
07.20 Mengkaji faktor resiko peningkatan 11/07/01; 14.00 WIB
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi S:-
infeksi, kemampuan energi O:
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak GDA 329, Kesadaran
terkaji menurun, GCS ::1/1/1
08.00 Mengukur TD dan Nadi Makanan personde 6 X
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S 150 cc, klien tidak
: 38,0 OC mutah
08.35 Memberikan makanan personde A : Masalah belum
Klien tidak muntah teratasi
08.20 Menentukan reduksi cairan lambung P : Intervensi
Cairan keluar dari selang sonde + 50 diteruskan
cc
09.50 Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329
12.30 Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
12.00 Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji derajad kesadaran 11/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah S :-
09.45 Memperbaiki posisi Klien, O:
merapikan tempat tidur GCS : 1/1/1, Klien
Posisi klien terlentang, tempat tidur gelisah
rapi Terpasang restrain
10.50 Mengkaji lokasi pemasangan Posisi terlentang
restrain Kondisi daerah restrain
Tidak terdapat kerusakan tidak tertekan/rusak
12.00 kulit/distensi cairan kulit
Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
 restrain sebagian
Tidak terdapat tanda komplikasi P : Pengkajian
12.00 pemasangan resiko/dampak
Mengkaji tanda vital pemasangan restrain
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
14.00 : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji pernafasan 12/07/01; 14.00 WIB
RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) S:-
Ronchii (-) Wheezing (-) O:
07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi RR 28 X/mnt,
Kepala posisi ekstensi Pernafasan Tachipnea,
07.35 Memonitor kepatenan sistem PCH (-) Ronchii (-)
oksigen Wheezing (-)
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur A : Masalah belum
07.45 oksigen bocor teratasi
Mengkaji pernafasan P : Intervensi
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) diteruskan
10.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
12.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
12.00 Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
14.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
 Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji TD dan nadi 12/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: S:-
38,0OC O:
08.20 CRT 1 detik, Kulit Pucat TD : 150/90 mmHg, N
Menentukan Intake dan Output : 110 X/mnt S : 38.0
Cairan harian OC,
08.20 I : 3000 cc O : 3000 cc I: 2400 O : 2200 cc
Memonitor kelancaran dan Infus lancar
kepatenan infus PCV : belum diketahui
10.00 Infus lancar, jumlah tetesan 30 A : Masalah belum
tts/mnt teratasi
Mengkaji TD dan Nadi P : Intervensi
13.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt diteruskan
S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
12.50 Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
12.00 TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,0 OC
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengukur TD dan Nadi 12/07/01; 14.00 WIB
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S S:-
: 38,0 OC O:
08.35 Memberikan makanan personde GDA 342, Kesadaran
Klien tidak muntah menurun, GCS ::1/1/1
08.20 Menentukan reduksi cairan lambung Makanan personde 6 X
Cairan keluar dari selang sonde + 50 150 cc, klien tidak
cc muntah
09.50 Membantu pengukuran kadar gula A : Masalah belum
darah Acak dengan Fingertip teratasi
GDA : 342 P : Intervensi
12.30 Memberikan makanan personde diteruskan
Klien tidak muntah
12.00 Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
09.30 Mengkaji derajad kesadaran 11/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah S :-
09.45 Memperbaiki posisi Klien, O:
merapikan tempat tidur GCS : 1/1/1, Klien
Posisi klien terlentang, tempat gelisah
tidur rapi Terpasang restrain
10.30 Mengkaji lokasi pemasangan Posisi terlentang
restrain Kondisi daerah restrain
Tidak terdapat kerusakan tidak tertekan/rusak
kulit/distensi cairan kulit
12.00 Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
restrain sebagian
Tidak terdapat tanda komplikasi
 pemasangan P : Pengkajian
Mengkaji tanda vital resiko/dampak
12.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt pemasangan restrain
S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
14.00 restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji pernafasan 13/07/01; 14.00 WIB
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) S:-
Ronchii (-) Wheezing (-) O:
07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi RR 30 X/mnt,
Kepala posisi ekstensi Pernafasan Tachipnea,
07.35 Memonitor kepatenan sistem PCH (-) Ronchii (-)
oksigen Wheezing (-)
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur A : Masalah belum
07.45 oksigen bocor teratasi
Mengkaji pernafasan P : Intervensi
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) diteruskan
10.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
12.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
12.00 Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
14.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji TD dan nadi 13/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: S:-
38,0OC O:
08.20 CRT 1 detik, Kulit Pucat TD : 150/90 mmHg, N
Menentukan Intake dan Output : 110 X/mnt S : 38.0
Cairan harian OC,
08.20 I : 2900 cc O : 2800 cc I: 2400 O : 2200 cc
Memonitor kelancaran dan Infus lancar
kepatenan infus PCV : belum diketahui
10.00 Infus lancar, jumlah tetesan 30 A : Masalah belum
tts/mnt teratasi
Mengkaji TD dan Nadi P : Intervensi
13.20 TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt diteruskan
S : 38,0 OC
Memberikan makanan cair Personde
12.50 Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
12.00 TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,0 OC

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengukur TD dan Nadi 13/07/01; 14.00 WIB
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S S:-
: 38,0 OC O:
08.30 Memberikan makanan personde GDA 352, Kesadaran
Klien tidak muntah menurun, GCS ::1/1/1
09.00 Menentukan reduksi cairan lambung Makanan personde 6 X
Cairan keluar dari selang sonde + 50 150 cc, klien tidak
cc muntah
12.30 Memberikan makanan personde A : Masalah belum
Klien tidak muntah teratasi
12.00 Memberika injeksi Insulin 4 U SC P : Intervensi
Reaksi Hipoglikemia (-) diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
09.30 Mengkaji derajad kesadaran 13/07/01; 14.00 WIB
GCS : 2/3/3, pasien gelisah S :-
09.45 Memperbaiki posisi Klien, O:
merapikan tempat tidur GCS : 2/3/3, Klien
Posisi klien terlentang, tempat tidur gelisah
rapi Terpasang restrain
10.30 Mengkaji lokasi pemasangan Posisi terlentang
restrain Kondisi daerah restrain
Tidak terdapat kerusakan tidak tertekan/rusak
12.00 kulit/distensi cairan kulit
Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
restrain sebagian
12.00 Tidak terdapat tanda komplikasi P : Pengkajian
pemasangan resiko/dampak
Mengkaji tanda vital pemasangan restrain
14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S
: 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur