KETOASIDOSIS DIABETIKUM

I. Pengertian
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang
disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis
Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

II. Tanda dan Gejala

Hiperglikemia
Glukosuria berat
Penumpukan keton bodies
Asidosis Metabolik
Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan
elektrolit
Hipotensi dan syock
Koma/penurunan kesadaran
III. Patofisiologi
Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat
menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak
terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)
Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5)
Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

Penurunan proses Penurunan

penyimpanan kemampuan reseptor
glukosa dalam hati sel dalam uptake
glukosa

Kadar glukosa darah Kelaparan tingkat

>> seluler

Hiperosmolar darah Peningkatan proses

glukolisis dan
glukoneogenesis

Proses pemekatan Shift cairan intraseluler

<< ekstaseluler
Glukosuria
Pembentukan benda
keton
Poliuria
Dehidrasi
Keseimbangan kalori Rangsang
negatif metbolisme anaerobik

Polipagi dan tenaga Asidosis

<<

Kesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari Gangguan kes.
kebutuhan Cairan & elektolit

Resiko tinggi cidera

Pengkajian

Identitas
Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka
sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak
diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati,
serta penyakit pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya

Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau
tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan
kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat
memeprberat kondisi klinis

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter)
walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul
sejak kecil (kongenital).
Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian

Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan tidur/istirahat
Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi,
disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

Integritas Ego
Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial
Tanda : kecemasan, peka rangsang

Eliminasi
Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen,
diare
Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria),
urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat
ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

Makanan/cairan
Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan
berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,
Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah
(napas aseton)

Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada
otot, parastesia, gangguan pengglihatan
Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut)
gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks
tendon dalam menurun, kejang

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Abdomen tegang/nyeri
Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati

Pernafasan
Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum
purulen
Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak,
parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium
menurun tajam)
 Seksualitas
Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih
Aseton plasma : Positif secara mencolok
As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat
Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal
Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO 3 (asidosis metabolik)
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
Ureum/creatinin : meningkat/normal
Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Rasional
Intervensi
Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi
oleh status asam basa, status hidrasi, status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan.
Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi
untuk menentukan faktor mana yang
berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan Penurunan kesadaran mampu merangsang
adanya secret yang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
mungkin timbul parasimpatik dan atau penurunan kemampuan
menelan
Kaji pernafasan Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
kusmaul atau melalui pernafasan yang menghasilkan
pernafasan keton kompensasi alkalosis respiratorik terhadap
 keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau
keton berhubungan dengan pemecahan asam
ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis
harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
tidak tersumbat terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya
lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas
oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan Pernafasan musmaull sebagai kompensasi
oksigen keasaman memberikan respon penurunan CO2
dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam
jumlah yang minimal diharapkan dapat
mempertahankan level CO2

Kaji Kadar AGD setiap Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
hari merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai
laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Kaji riwayat Memperkirakan volume cairan yang hilang.
pengeluaran berlebih : Adanya proses infeksi mengakibatkan demam
poliuri, muntah, diare yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan
hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat
ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika
tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10
mmHg dari posisi berbaring ke posisi
duduk/berdiri
Kaji pernafasan Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
kusmaul atau melalui pernafasan yang menghasilkan
pernafasan keton kompensasi alkalosis respiratorik terhadap
keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau
keton berhubungn dngan pemecvahan asam
 ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis
harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan
pengisian kapiler, turgor yang adekuat
kulit dan membrana
mukosa
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengeluaran, catat BJ pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi
Urine yang diberikan
Berikan cairan paling Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
sedikit 2500 cc/hr
Catat hal-hal seperti Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah
mual, nyeri abdomen , motilitas lambung, yang seringkali akan
muntah, distensi menimbulkan muntah dan secara potensial
lambung akan menimbulkan kekurangan cairan atau
elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, NaCl, Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
dengan atau tanpa kekurangan cairan dan respon pasien individual
dekstrose
Berikan Plasma, Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika
albumin kekuranggan tersebut mengancam kehidupan
atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali
normal dengan usaha rehidrasi yang telah
dilakukan
Pantau pemeriksaan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan
laboraorium : Ht, dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi
BUN/Creatinin, Na, K mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi
Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan
selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar
Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau Kalium untuk mencegah hipokalemia harus
elektrolit IV/Oral ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan
untuk menngurangi beban Cl berlebih dari
cairan lain
 Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki
asidosis
Pasang selang NG dan Mendekompresi lambung dan dapat
lakukan penghisapan menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorbsi dan
utilisasinya
Tentukan program diet dan Mengidentifikasi kekurangan dan
pola makan pasien dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan pasien
Auskultasi bising usus, catat Hiperglikemia dan gangguan
adanya nyeri abdomen, perut keseimbangan cairan dan elektrolit dapat
kembung, mual, muntahan menurunkan motilitas/fungsi lambung
makanan yang belum sempat (distensi dan ileus paralitik) yang akan
dicerna, pertahankan keadaan mempengaruhi pilihan intervensi
puasa sesuai indikasi
Berikan makanan cair yang Pemberian makanan peroral lebih baik
mengandung zat makanan dan jika pasien sadar dan fungsi
elektrolit dengan segera jika gastrointestinal baik
pasien sudah dapat
mentoleransi melalui oral
Identifikasi makanan yang Jika makanan yang disuai dapat
disukai/dikehendaki dimasukkan dalam perencanaan makan
Libartkan keluarga/pasien Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;
dalam perencanaan makanan memeberikan informasi pda keluarga
untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai
penuruann kesasadaran, kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan
lembab/dingin, nadi cepat, sementara tetap diberikan insulin maka
lapar, sakit kepala, peka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa
rangsang memperhatikan perubahan tingkat
kesadaran. Ini harus ditangani dengan
cepat dan ditangani melalui protokol
 yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula
darah denggan menggunakan darah lebih akurat dibandingkan dengan
finger stick reduksi urine
Pantau pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan
laboratorium seperti glikosa dengan pengantian cairan dan terapi
darah, aseton, pH dan HCO3 insulin terkontrol. Dengan pemberian
insulin optimal, glukosa akan masuk
dalam sel dan digunakan untuk sumber
kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton
akan menurun dan asidosis dapat
dikoreksi
Berikan pengobatan insulin Insulin reguler memiliki awitan cepat
secara teratur dengan IV karenanya dnegan cepat pula membantu
intermiten/ kontinyu (5 10 memindahkann glukosa dalam sel.
IU/jam) sampai glukosa darah Pemberian melalui IV merupakan rute
250 mg/dl pilihan utama karena absorbsi jaringan
subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan Bermanfaat dalam perhitungan dan
ahli diet penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien, menjawab
pertanyaan dan dapat pula membantu
pasien atau orang terdekat untuk
mengembangkan rencana makanan
 PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 01 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB

Ruang : ECU Interna II No. Reg Med : 10122822
Pengkajian : 22 01 - 2002

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S
Umur : 50 tahun Umur : 53 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan
merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien
memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole
klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin
berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang
bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak
dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan
dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak
mengalami nyei pada saat bernafas.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru,
gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak
umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di
Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang
 lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang
biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh
keluarga klien, penyakit jantung.
Genogram :

Pria

Wanita

Klien

4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan
terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas
tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.

b. Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
 Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S 1S2
tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c. Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi
gerak tidak terkaji.

d. Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis,
nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris,
masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites
(-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang
lalu.

e. Bladder (Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna
kuning jernih. Terpasang kateter

f. Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan
kuat.

g. Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
 BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-)
Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb : 15, 6 mg%
PCV : 0,48 ( 0,38 0,42)
Leukosit : 4.5000 (< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa : 651 mmol
SGOT : 31
Kreatinin : 1,56

Analisa Darah
pH : 7,429 (7,35 7,54)
pCO2 : 18,9 mmol (25 45 mmol)
pO2 : 10,8 mmol ( 80 104 mmol)
HCO3 : 12,2 mmol (21 25 mmol)
O2 sat : 98,3 %

Elektrolit :
K : 6,45 mEq (3,8 5,0 mEq)
Na : 115 mEq (136 144 mEq)
Cl : 105 mEq (105 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+)
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : - Penurunan insulin/reseptor
DO : insulin
- Pernafasan
kusmaull, Peningkatan katabolisme tubuh
- RR 36 X/mnt (glukolisis, glukoneolisis)
- GCS 3 (M1 V1
Pernafasan
E1) Peningkatan produk keton dan
- HCO3 12,2 peningkatan keasaman darah
mmol
Kompensasi melalui
pernafasan dengan
peningkatan RR dan pola
DS : - Peningkatan kadar glukosa
DO : darah
- GDA : 651 Keseimbangan
- PCV 4,8 Hiperosmolaritas organ cairan dan
- Na 115 mEq elektrolit
- Bibir kering Dehidrasi jaringan (sel)

DS : - Hiperosmolaritas
DO : Peningkatan keton
- Gelisah
- GCS 3 (M1 V1 Sirkulasi otak < Keracunan
Keamanan/
E1) otak
keselamatan

Penurunan kesadaran

Gelisah
DS : - Penurunan Insulin/ggn reseptor Nutrisi
DO :
- Kesadaran Uptake sel <<
menurun
- GCS 3 (M1 V1 Rangsang Katabolisme >>
E1)
- Kemampuan Pemakaian simpanan energi
 makan (-) >>
- Terpasang
NGT Energi >>

Diagnosa Keperawatan :
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, intake yang kurang
4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi Rasional
Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi
oleh status asam basa, status hidrasi, status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan.
Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi
untuk menentukan faktor mana yang
berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan Penurunan kesadaran mampu merangsang
adanya secret yang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
mungkin timbul parasimpatik dan atau penurunan kemampuan
menelan
Kaji pernafasan Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
kusmaul atau melalui pernafasan yang menghasilkan
pernafasan keton kompensasi alkalosis respiratorik terhadap
keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau
keton berhubungan dengan pemecahan asam
ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis
harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
tidak tersumbat terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya
lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas
oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan Pernafasan musmaull sebagai kompensasi
oksigen keasaman memberikan respon penurunan CO2
dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam
jumlah yang minimal diharapkan dapat
mempertahankan level CO2
Kaji Kadar AGD setiap Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
hari merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai
laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Kaji riwayat Memperkirakan volume cairan yang hilang.
pengeluaran berlebih : Adanya proses infeksi mengakibatkan demam
poliuri, muntah, diare yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan
hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat
ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika
tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10
mmHg dari posisi berbaring ke posisi
duduk/berdiri
Kaji nadi perifer, Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan
pengisian kapiler, turgor yang adekuat
kulit dan membrana
mukosa
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengeluaran, catat BJ pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi
Urine yang diberikan
Berikan cairan paling Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
sedikit 2500 cc/hr
Catat hal-hal seperti Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah
mual, nyeri abdomen , motilitas lambung, yang seringkali akan
muntah, distensi menimbulkan muntah dan secara potensial
lambung akan menimbulkan kekurangan cairan atau
elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, NaCl, Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
dengan atau tanpa kekurangan cairan dan respon pasien individual
dekstrose
Berikan Plasma, Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika
albumin kekuranggan tersebut mengancam kehidupan
atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali
 normal dengan usaha rehidrasi yang telah
dilakukan
Pantau pemeriksaan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan
laboraorium : Ht, dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi
BUN/Creatinin, Na, K mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi
Na akibat sekresi aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan
selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar
Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau Kalium untuk mencegah hipokalemia harus
elektrolit IV/Oral ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan
untuk menngurangi beban Cl berlebih dari
cairan lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki
asidosis
Pasang selang NG dan Mendekompresi lambung dan dapat
lakukan penghisapan menghilangkan muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorbsi dan
utilisasinya
Tentukan program diet dan Mengidentifikasi kekurangan dan
pola makan pasien dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan pasien
Auskultasi bising usus, catat Hiperglikemia dan gangguan
adanya nyeri abdomen, perut keseimbangan cairan dan elektrolit dapat
kembung, mual, muntahan menurunkan motilitas/fungsi lambung
makanan yang belum sempat (distensi dan ileus paralitik) yang akan
dicerna, pertahankan keadaan mempengaruhi pilihan intervensi
puasa sesuai indikasi
Berikan makanan cair yang Pemberian makanan peroral lebih baik
mengandung zat makanan dan jika pasien sadar dan fungsi
 elektrolit dengan segera jika gastrointestinal baik
pasien sudah dapat
mentoleransi melalui oral
Libatkan keluarga/pasien Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;
dalam perencanaan makanan memeberikan informasi pda keluarga
untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai
penurunan kesadaran, kulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan
lembab/dingin, nadi cepat, sementara tetap diberikan insulin maka
lapar, sakit kepala, peka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa
rangsang memperhatikan perubahan tingkat
kesadaran. Ini harus ditangani dengan
cepat dan ditangani melalui protokol
yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula
darah denggan menggunakan darah lebih akurat dibandingkan dengan
finger stick reduksi urine
Pantau pemeriksaan Gula darah akan menurun perlahan
laboratorium seperti glikosa dengan pengantian cairan dan terapi
darah, aseton, pH dan HCO3 insulin terkontrol. Dengan pemberian
insulin optimal, glukosa akan masuk
dalam sel dan digunakan untuk sumber
kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton
akan menurun dan asidosis dapat
dikoreksi
Berikan pengobatan insulin Insulin reguler memiliki awitan cepat
secara teratur dengan IV karenanya dengan cepat pula membantu
intermiten/ kontinyu (5 10 memindahkann glukosa dalam sel.
IU/jam) sampai glukosa darah Pemberian melalui IV merupakan rute
250 mg/dl pilihan utama karena absorbsi jaringan
subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan Bermanfaat dalam perhitungan dan
ahli diet penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien, menjawab
pertanyaan dan dapat pula membantu
pasien atau orang terdekat untuk
mengembangkan rencana makanan
 Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Tidak terjadi cidera
Intervensi
Kaji tingkat kesadaran klien
Kaji faktor-faktor resiko yang
mungkin timbul
Pasang restrain
Kaji tanda-tanda vital
Berikan lingkungan yang
nyaman, bersih dan kering
Rasional
Perubahan/dinamika derajad kesadaran
dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun
keton dan keseimbangan asam-basa
sebagai akumulasi gejala penyakit
diabetik(hiperosmolar)
Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko
kerusakan jaringan kulit merupakan hal
yang perlu diperhatikan
Kegelisahan dan adanya gerak yang
tidak terkontrol perlu dibatasi dengan
baik dengan pemasangan restrain
Tanda vital merupakan patokan umum
kondisi dan keparahan penyakit yang
munkin muncul
Resiko cidera dapat diakibatkan benda-
benda tajam dan berbahaya, adanya
tempat tidur yang basah atau kotor serta
tidak rapi serta pengaman yang kurang
kuat
IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji pernafasan S:-
RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) O:
Ronchii (-) Wheezing (-) RR 34 X/mnt,
08.04 Mengatur posisi kepala ekstensi Pernafasan Kusmaull,
Kepala posisi ekstensi PCH (-) Ronchii (-)
08.10 Memonitor kepatenan sistem Wheezing (-)
oksigen HCO3 belum diketahui
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur pCO2 belum diketahui
08.12 oksigen bocor A : Masalah belum
Menutup/memperbaiki sistem teratasi
oksigen P : Intervensi
10.00 Selang oksigen tidak bocor, Oksigen diteruskan
2 L/mnt
Mengkaji pernafasan
12.00 RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
12.30 RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
09.00 Mengkaji TD dan nadi S:-
TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC O:
CRT 1 detik, Kulit Pucat TD : 150/90 mmHg,
09.10 Menentukan Intake dan Output N : 112 X/mnt S : 38.0
O
Cairan harian C
I : 2300 cc O : 1800 cc PCV : belum diketahui
09.30 Memonitor kelancaran dan A : Masalah belum
kepatenan infus teratasi
Infus lancar, jumlah tetesan 30 P : Intervensi
11.10 tts/mnt diteruskan
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :
12.20 38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24
12.50 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan Actrapid Personde,
13.50 Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt
S : 38,0 OC
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30 Mengkaji tanda kurang nutrisi S:-
BB tidak dapat ditimbang setiap hari, O:
mulut kering dan kotor, GDA 358, Kesadaran
07.34 Mengkaji faktor resiko peningkatan menurun, GCS ::1/1/1
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi Makanan personde 6 X
infeksi, kemampuan energi 150 cc, klien tidak
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak mutah
terkaji A : Masalah belum
07.35 Memperbaiki kloting Syringe Pump : teratasi
Actrapid 2 U/jam P : Intervensi diteruskan
Kondisi Pump stabil
08.20 Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
09.20 Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde + 50
cc
10.50 Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
GDA : 358

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
07.30 Mengkaji derajad kesadaran 10/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah S :-
10.45 Memasang Restrain pada kaki dan O:
tangan Terpasang restrain
Restrain terpasang Posisi terlentang
10.50 Memperbaiki posisi Klien, merapikan Kondisi daerah restrain
tempat tidur tidak tertekan/rusak
Posisi klien terlentang, tempat tidur kulit
rapi A : Masalah teratasi
13.45 Mengkaji lokasi pemasangan restrain sebagian
Tidak terdapat kerusakan P : Pengkajian
kulit/distensi cairan resiko/dampak
pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji pernafasan 11/07/01; 14.00 WIB
RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) S:-
Ronchii (-) Wheezing (-) O:
07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi RR 34 X/mnt,
Kepala posisi ekstensi Pernafasan Kusmaull,
07.35 Memonitor kepatenan sistem PCH (-) Ronchii (-)
oksigen Wheezing (-)
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur HCO3 belum diketahui
07.45 oksigen bocor pCO2 belum diketahui
Mengkaji pernafasan A : Masalah belum
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) teratasi
10.00 Ronchii (-) Wheezing (-) P : Intervensi
Mengkaji pernafasan diteruskan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
12.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
12.00 Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
14.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji TD dan nadi 11/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC S:-
CRT 1 detik, Kulit Pucat O:
08.10 Menentukan Intake dan Output TD : 150/90 mmHg,
Cairan harian N : 120 X/mnt S : 38.0
O
I : 3000 cc O : 2800 cc C,
08.30 Memonitor kelancaran dan I: 3000 O : 2800 cc
kepatenan infus Infus lancar
Infus lancar, jumlah tetesan 30 PCV : belum diketahui
10.10 tts/mnt A : Masalah belum
Mengkaji TD dan Nadi teratasi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : P : Intervensi
13.20 38,0 OC diteruskan
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24
12.50 jam
Cairan KCl diberikan perinfus
Memberikan makanan cair Personde
12.00 Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt
S : 38,0 OC
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.20 Mengkaji faktor resiko peningkatan 11/07/01; 14.00 WIB
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi S:-
infeksi, kemampuan energi O:
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak GDA 329, Kesadaran
terkaji menurun, GCS ::1/1/1
08.00 Mengukur TD dan Nadi Makanan personde 6 X
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt 150 cc, klien tidak
S : 38,0 OC mutah
08.35 Memberikan makanan personde A : Masalah belum
Klien tidak muntah teratasi
08.20 Menentukan reduksi cairan lambung P : Intervensi
Cairan keluar dari selang sonde + diteruskan
50 cc
09.50 Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
GDA : 329
12.30 Memberikan makanan personde
Klien tidak muntah
12.00 Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji derajad kesadaran 11/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah S :-
09.45 Memperbaiki posisi Klien, O:
merapikan tempat tidur GCS : 1/1/1, Klien
Posisi klien terlentang, tempat tidur gelisah
rapi Terpasang restrain
10.50 Mengkaji lokasi pemasangan Posisi terlentang
restrain Kondisi daerah restrain
Tidak terdapat kerusakan tidak tertekan/rusak
12.00 kulit/distensi cairan kulit
Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
restrain sebagian
12.00 Tidak terdapat tanda komplikasi P : Pengkajian
pemasangan resiko/dampak
Mengkaji tanda vital pemasangan restrain
14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji pernafasan 12/07/01; 14.00 WIB
RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) S:-
Ronchii (-) Wheezing (-) O:
07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi RR 28 X/mnt,
Kepala posisi ekstensi Pernafasan Tachipnea,
07.35 Memonitor kepatenan sistem PCH (-) Ronchii (-)
oksigen Wheezing (-)
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur A : Masalah belum
07.45 oksigen bocor teratasi
Mengkaji pernafasan P : Intervensi
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) diteruskan
10.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
12.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
 Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
12.00 Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
14.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji TD dan nadi 12/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC S:-
CRT 1 detik, Kulit Pucat O:
08.20 Menentukan Intake dan Output TD : 150/90 mmHg,
Cairan harian N : 110 X/mnt S : 38.0
O
I : 3000 cc O : 3000 cc C,
08.20 Memonitor kelancaran dan I: 2400 O : 2200 cc
kepatenan infus Infus lancar
Infus lancar, jumlah tetesan 30 PCV : belum diketahui
10.00 tts/mnt A : Masalah belum
Mengkaji TD dan Nadi teratasi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : P : Intervensi
13.20 38,0 OC diteruskan
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150
12.50 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt
12.00 S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
14.00 S : 38,0 OC

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengukur TD dan Nadi 12/07/01; 14.00 WIB
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S:-
S : 38,0 OC O:
08.35 Memberikan makanan personde GDA 342, Kesadaran
Klien tidak muntah menurun, GCS ::1/1/1
08.20 Menentukan reduksi cairan lambung Makanan personde 6 X
Cairan keluar dari selang sonde + 150 cc, klien tidak
50 cc muntah
09.50 Membantu pengukuran kadar gula A : Masalah belum
darah Acak dengan Fingertip teratasi
GDA : 342 P : Intervensi
12.30 Memberikan makanan personde diteruskan
Klien tidak muntah
12.00 Memberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI
09.30 Mengkaji derajad kesadaran 11/07/01; 14.00 WIB
GCS : 1/1/1, pasien gelisah S :-
09.45 Memperbaiki posisi Klien, O:
merapikan tempat tidur GCS : 1/1/1, Klien
Posisi klien terlentang, tempat gelisah
tidur rapi Terpasang restrain
10.30 Mengkaji lokasi pemasangan Posisi terlentang
restrain Kondisi daerah restrain
Tidak terdapat kerusakan tidak tertekan/rusak
kulit/distensi cairan kulit
12.00 Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
restrain sebagian
Tidak terdapat tanda komplikasi P : Pengkajian
pemasangan resiko/dampak
12.00 Mengkaji tanda vital pemasangan restrain
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
14.00 Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
07.30 Mengkaji pernafasan 13/07/01; 14.00 WIB
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) S:-
Ronchii (-) Wheezing (-) O:
07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi RR 30 X/mnt,
Kepala posisi ekstensi Pernafasan Tachipnea,
07.35 Memonitor kepatenan sistem PCH (-) Ronchii (-)
oksigen Wheezing (-)
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur A : Masalah belum
07.45 oksigen bocor teratasi
Mengkaji pernafasan P : Intervensi
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) diteruskan
10.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
12.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
Posisi kepala ekstensi
12.00 Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
14.00 Ronchii (-) Wheezing (-)
 Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengkaji TD dan nadi 13/07/01; 14.00 WIB
TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC S:-
CRT 1 detik, Kulit Pucat O:
08.20 Menentukan Intake dan Output TD : 150/90 mmHg,
Cairan harian N : 110 X/mnt S : 38.0
O
I : 2900 cc O : 2800 cc C,
08.20 Memonitor kelancaran dan I: 2400 O : 2200 cc
kepatenan infus Infus lancar
Infus lancar, jumlah tetesan 30 PCV : belum diketahui
10.00 tts/mnt A : Masalah belum
Mengkaji TD dan Nadi teratasi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : P : Intervensi
13.20 38,0 OC diteruskan
Memberikan makanan cair Personde
Memberikan Cairan peroral 150
12.50 cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt
12.00 S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
08.00 Mengukur TD dan Nadi 13/07/01; 14.00 WIB
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S:-
S : 38,0 OC O:
08.30 Memberikan makanan personde GDA 352, Kesadaran
Klien tidak muntah menurun, GCS ::1/1/1
09.00 Menentukan reduksi cairan lambung Makanan personde 6 X
Cairan keluar dari selang sonde + 150 cc, klien tidak
50 cc muntah
12.30 Memberikan makanan personde A : Masalah belum
Klien tidak muntah teratasi
12.00 Memberika injeksi Insulin 4 U SC P : Intervensi
Reaksi Hipoglikemia (-) diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI T.Tanga EVALUASI
n
09.30 Mengkaji derajad kesadaran 13/07/01; 14.00 WIB
GCS : 2/3/3, pasien gelisah S :-
09.45 Memperbaiki posisi Klien, O:
merapikan tempat tidur GCS : 2/3/3, Klien
Posisi klien terlentang, tempat tidur gelisah
rapi Terpasang restrain
10.30 Mengkaji lokasi pemasangan Posisi terlentang
restrain Kondisi daerah restrain
Tidak terdapat kerusakan tidak tertekan/rusak
12.00 kulit/distensi cairan kulit
Mengkaji lokasi pemasangan A : Masalah teratasi
restrain sebagian
12.00 Tidak terdapat tanda komplikasi P : Pengkajian
pemasangan resiko/dampak
Mengkaji tanda vital pemasangan restrain
14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur