TANGGAL

NO. JENIS PERALATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANG KIA, KB
1 Alkohol
2 Benang Chromic Catgut
3 Cairan Desinfektan
4 Disposable Syringe 1 cc
5 Disposable Syringe 2,5
- 3 cc
6 Disposable Syringe 5 cc
7 Kain Steril
8 Kapas
9 Kassa Non Streril
10 Kassa Streril
11 Lidi Kapas Steril
12 Lubrikan Gel
13 Masker
Sabun tangan atau
14 antiseptik
15 Sarung tangan
16 Surgical Blade
17 Poviodine Iodine
BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE
BULAN :

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

YULI SUPRAPTINI, S.Kep.,Ns SIWI INDRIATI

 BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE
BULAN :
TANGGAL
NO. JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
POLI GIGI DAN MULUT
Betadine Solution atau
1
Desinfektan lainnya

2 Sabun tangan atau antiseptic

3 Kasa

4 Alkohol

5 Kapas

6 Masker

7 Sarung tangan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

YULI SUPRAPTINI, S.Kep.,Ns Drg. Hardiwidjayanto Sindu P.

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN :
TANGGAL
NO. JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANG LABORAT

1 Blood Lancet dengan

Autoklik
2 Kawat Asbes
3
Kertas Lakmus
4
Kertas Saring
5
Kaca Objek
6
Kaca Penutup (Dek
Glass)
7
Penghisap Karet
(Aspirator)
8 Disposable Syringe 1 cc

9 Disposable Syringe 2,5 -

3 cc
10 Savety box
11 Alkohol
12 Kapas
13 Masker
14 Sarung tangan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

YULI SUPRAPTINI, S.Kep.,Ns SURMIATI

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN :

TANGGAL
NO. JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RUANG IMUNISASI

1 Disposable Syringe 1 cc

2 Disposable Syringe 2,5 -

3 cc
3 Savety box

4 Sabun tangan atau

antiseptic
5 Kasa
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

YULI SUPRAPTINI, S.Kep.,Ns ELIS SUHERDIANTI