DAFTAR CEKLIST PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PETUGAS LABORATORIUM
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
BULAN : Oktober 2016

TANGGAL
NO NAMA BARANG/ ALAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1. Jas laboratorium KONDISI BAIK
2. Sarung Tangan KONDISI BAIK
3 Masker KONDISI BAIK
4 Kaca mata KONDISI BAIK
5 sepatu boot KONDISI BAIK
TANDA TANGAN/PARAF PETUGAS Sopyan Hidayat

TANDA TANGAN/PARAF PETUGAS Is Andryani

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan
 dr. Mohammad Dwihadi I
NIP : 19720311 200604 1 008 NI
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator laboratorium
 drg.Imas Sartika
NIP : 19731103 201001 2 004
 DAFTAR CEKLIST PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PETUGAS LABORATORIUM
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
BULAN : September 2016

TANGGAL
NO NAMA BARANG/ ALAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Jas laboratorium KONDISI BAIK

2. Sarung Tangan KONDISI BAIK

3 Masker KONDISI BAIK

4 Kaca mata KONDISI BAIK

5 sepatu boot KONDISI BAIK

TANDA TANGAN/PARAF PETUGAS Sopyan Hidayat

TANDA TANGAN/PARAF PETUGAS Is Andryani

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan K

dr. Mohammad Dwihadi I

NIP : 19720311 200604 1 008 NIP
22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Koordinator laboratorium

drg.Imas Sartika
NIP : 19731103 201001 2 004
 DAFTAR CEKLIST PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PETUGAS LABORATORIUM
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
BULAN : Agustus 2016

TANGGAL
NO NAMA BARANG/ ALAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Jas laboratorium KONDISI BAIK
2. Sarung Tangan KONDISI BAIK
3 Masker KONDISI BAIK
4 Kaca mata KONDISI BAIK
5 sepatu boot KONDISI BAIK
TANDA TANGAN/PARAF PETUGAS Sopyan Hidayat

TANDA TANGAN/PARAF PETUGAS Is Andryani

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cimahi Selatan
 dr. Mohammad Dwihadi I
NIP : 19720311 200604 1 008 N
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator laboratorium
 drg.Imas Sartika
NIP : 19731103 201001 2 004
 JADWAL PENGECEKAN ALKES KB
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
BULAN : September 2016

TANGGAL

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. IUD KIT

SPEKULUM UKURAN S 6 Kondisi Baik

SPEKULUM UKURAN M 14 Kondisi Baik

SPEKULUM UKURAN L 6 Kondisi Baik

TENAKULUM 14 Kondisi Baik

SONDE 14 Kondisi Baik

SONDE O 3 Kondisi Baik

GUNTING BENANG 12 Kondisi Baik

ALIGATOR BESAR 4 Kondisi Baik

ALIGATOR SEDANG 2 Kondisi Baik

BAK INSTRUMEN BESAR 1 Kondisi Baik

BAK INSTRUMEN SEDANG 8 Kondisi Baik

KOM KECIL 2 Kondisi Baik

KOM BESAR 2 Kondisi Baik

KOM SEDANG 4 Kondisi Baik

2 IMPLAN KIT
 KLEM MOSQUITO 6 Kondisi Baik

KLEM O 4 Kondisi Baik

NAFUDER 4 Kondisi Baik

3 TROLY 1 Kondisi Baik

4 MEJA GINEKOLOGI 1 Kondisi Baik

5 TROMOL KASA KECIL 1 Kondisi Baik

TANDA TANGAN PETUGAS :

Catatan : 1. Di sesuaikan dengan jadwal piket

22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penanggung Jawab Ruangan

Bidan Nia Vendami Astuti

 JADWAL KEBERSIHAN DAN KEINDAHAN RUANGAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
BULAN : April 2016

TANGGA
NO NAMA BARANG/ ALAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. LANTAI KONDISI BAIK

2. BED GINEKOLOGI KONDISI BAIK

3 TROLY KONDISI BAIK

4 KUSEN & PINTU KONDISI BAIK

5 SELIMUT KONDISI BAIK
6 TISU KONDISI BAIK

7 SABUN KONDISI BAIK

8 LARUTAN KLORIN KONDISI BAIK

9 EMBER DTT KONDISI BAIK

10 EMBER KLORIN KONDISI BAIK

11 SAPU KONDISI BAIK

12 LAP PEL KONDISI BAIK

13 PENGKI KONDISI BAIK

14 Jendela KONDISI BAIK

TANDA TANGAN PETUGAS

Catatan : Disesuaikan dengan jadwal piket harian poned

ANGAN KB

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

Bidan Nia Vendami Astuti

STOK OBAT KIA
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
 Daftar Tilik Pemasangan dan Pencabutan AKDR

No Nama Hasil Evaluasi Tindak lanjut

1 Siti Jubaedah 61 -
2 Elita Gultom 61 -
3 Rizqa Hilmayanti Ulfah 62 -
4 Yuan P.Ningrum 57 -
5 Lia Susanti 58 -
6 Dini Nurdiani 58 -
7 Suwarni Abdhianti 58 -
8 Nia Vendami Astuti 59 -
9 Rizqa Anna 55 Refreshing Ulang

10 Mike Melinda 55 Refreshing Ulang

Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

dr. M. Dwihadi Isnalini Siti Jubaedah

Nip.19720311 200604 1 008 Nip.1965 080 198603 2 010
 Daftar Tilik Asuhan Persalinan Normal (APN)

No Nama Hasil Evaluasi Tindak lanjut

1 Siti Jubaedah 55 -
2 Elita Gultom 56 -
3 Rizqa Hilmayanti Ulfah 55 -
4 Yuan P.Ningrum 58 -
5 Lia Susanti 57 -
6 Dini Nurdiani 58 -
7 Suwarni Abdhianti 55 -
8 Nia Vendami Astuti 57 -
9 Rizqa Anna 54 Refreshing Ulang
10 Mike Melinda 53 Refreshing Ulang

Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

dr. M. Dwihadi Isnalini Siti Jubaedah

Nip.19720311 200604 1 008 Nip.1965 080 198603 2 010
 JADWAL PENGECEKAN AL
PUSKESMAS CIMAHI SEL
BULAN : APRIL 2016

NO NAMA BARANG KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 LANTAI
2 MEBEULAIR Kondisi Baik
3 WASTAFEL Kondisi Baik
4 ATK & KOMPUTER Kondisi Baik
5 KUSEN & PINTU Kondisi Baik
6 JENDELA Kondisi Baik
7 TENUN Kondisi Baik
8 TISU Kondisi Baik
9 SABUN Kondisi Baik
10 SAPU Kondisi Baik
11 LAP PEL Kondisi Baik
12 PENGKI Kondisi Baik
TANDA TANGAN PETUGAS :

Catatan : 1. Di sesuaikan dengan jadwal piket

NGECEKAN ALKES KB
AS CIMAHI SELATAN
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab Ruangan

Elita Ivana Gultom

Nip. 198001162005012007