ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. I SNH DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD

KRMT WONGSONEGORO

DISUSUN OLEH :
MAYA ANSHARI
G3A019016

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2019
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. I
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 18 Desember 2019
Diagnosa medis : SNH
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :
Klien tampak adanya kelemahan anggota gerak sebelah kanan
b. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD KRMT WONGSONEGORO pada hari
rabu tanggal 18 desember 2019 diantar oleh keluarga dengan
keluhan lemah ektremitas sebelah kanan, bicara pelo, munta 2X
sejak tadi pagi
c. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat HT dan tidak
rutin minum obat

3. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak Terdapat sumbatan dijalan napas. Secret (-)
2. Breathing
Pengembangan dada simetris, frekuensi nafas 20 x/menit, Tidak ada
peningkatan vena jugularis
3. Circulation
Frekuensi nadi 76 x/menit, nadi teraba dengan kuat dan reguler.TD
: 171/111 mmHg, akral teraba hangat.
4. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, GCS : E 4 M 6 V 5, pupil mata
isokor, besar pupil : kanan 5/ kiri 5, rangsang cahaya : kanan + / kiri
+.
 5. Eksposure
Suhu : 36 oC, tidak terdapat luka pada siku kira, adanya kelemahan
anggota gerak sebelah kanan.

4. Pengkajian Sekunder
a. Sign and Symptom
Klien datang ke IGD RSUD KRMT WONGSONEGORO pada hari
rabu tanggal 18 desember 2019 diantar oleh keluarga dengan
keluhan lemah ektremitas sebelah kanan, bicara pelo, munta 2X
sejak tadi pagi
b. Allergies
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan
ataupun obat – obatan tetapi klien memiliki alergi terhadap cuaca
dingin.
c. Medication
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengosumsi obat HT
d. Post medical history
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit HT
e. Last oral intake
Klien makan terakhir pagi dan siang hari dengan nasi, sayur dan lauk
serta minum air putih.
f. Event prociding incident
Klien belum pernah memeriksakan kesehatnnya

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Calcim : 1.17 mmol/L
Creatinin : 0.6 mg/dL
Hemoglobin : 15.4 g/dL
Hematokrit : 42.40 %
Kalium : 4.00 mmol/L
Natrium : 139.0 mmol/L
 Jumlah trombosit :278 /uL
Ureum : 25.9 mg/dL
Jumlah leukosit : 11.4 /Ul

2. Rontgen
CT SCAN- MSCT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS
Kesan :
- Infark di nucleus lentiform kiri, corpusmcallosum (genu) kanan
kiri
- Area hidodens di periventrikel lateral kana-kiri  demielinisasi
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan kranial saat ini

2. TERAPI
Terapi IV :
- Ranitidin 1 amp
- Citicolin 500 mg
- Ondansentron 4 mg
- Mecobalamin 500 mg
- Amlodipine 10 mg
- Candesartan 16 mg/ tab
- Nicardipin HCL 10 mg
- Infus RL

A. Analisa Data
No. Hari/tanggal Data Problem Etiologi

1 Rabu, DS : keluarga Penurunan Peningkatan

18/12 2019 pasien mengatakan perfusi TD
jarang serebral
memeriksakan
kesehatan.
DO :
- TD : 171/111
mmHg, HR : 76
 x/menit, CRT < 2
detik
- Hb 15.4 g/dL
- GCS : E4M6V5

2 Rabu, DS : - Gangguan Kerusakan

18/12/2019 DO : mobilitas fisik neuromuscular
- KU : Lemah dan
- Tampak
musculoskeletal
ADL di
bantu (hemiparese
- Terpasang Dextra )
kateter

B. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Penurunan perfusi serebral berhubungan dengan Peningkatan TD
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan
neuromuscular dan musculoskeletal (hemiparese Dextra )
C. Intervensi

No. Intervensi Tujuan dan kriteria hasil TTD

Dx
1 Perawatan jantung (1.02075) Setelah dilakukan tindakan Maya
1. Monitor TD keperawatan selama 30 menit
2. Monitor intake dan output cairan diharapkan masalah
3. Monitor saturasi oksigen penurunan curah jantung
4. Posisikan semi fowler pasien membaik (L.02008)
5. Beri oksigen untuk dengan kriteria hasil:
mempertahankan saturasi oksigen 1. Takikardi menurun
2. Tekanan darah dalam batas
normal (140/90)
3. CRT < 2 detik
2 Pemantauan neurologis (1.06197) : Setelah dilakukan tindakan Maya
a. Monitor tingkat kesadaran keperawatan selama 30 menit,
b. Monitor tanda-tanda vital diharapkan klien dapat
c. Monitor karakteristik bicara melakukan pergerakan fisik
: kelancaran, atau kesulitan dengan kriteria hasil :
mencari kata
Kriteria Hasil :
d. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan 1. ADL dapat dilakukan
intrakranial secara mandiri sesuai
e. Informasikan hasil kebutuhan
pemantauan
 D. Implementasi

No. Tanggal Implementasi Respon TTD

DX

1 Rabu,18/12/2019 1. Memonitor TD S:- Maya

dan HR
O: TD : 171/111
mmHg, HR: x/menit

2. Monitor intake S:- Maya

dan output cairan
O: intake, coba
makan/minum +,
Mual –

3. Monitor saturasi S: - Maya

oksigen
O: SpO2 100%

3 1. Monitor S:- Maya

tingkat O : kesadaran
kesadaran composmetis, GCS :
E4 M5 V6

2. Monitor S:-
tanda-tanda O : TTV : TD : 165/
vital 100 mmHg, Nadi : 80
x/m, RR : 20 x/m, S :
36 0 c

3. Monitor S:-
karakteristik
O : klien tampak
bicara :
bicara pelo
kelancaran,
 atau kesulitan
mencari kata

E. Evaluasi
No. Tanggal Evaluasi TTD

2 Rabu, S:- Maya

18/12/19 O:
- Tidak ada suara nafas tambahan
- TD: 161/90 mmHg, HR: 100x/menit
- Suhu : 360C, SpO2 100% RR: 20x/menit
- GCS E4M5V6
A: Penurunan perfusi serebral belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

3 Rabu, S:- Maya

18/12/19 O:
- TD: 161/90 mmHg, HR: 97 x/menit
- Suhu : 360C, SpO2 100%
- GCS E4M5V6 : kesadaran composmetis
A: Gangguan mobilitas fisak belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi