Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan

sesungguhnya dan saya sendiri,

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia menjadi responden

dalam Karya Ilmiah Akhir Ners dengan judul penelitian “Mengatasi
Masalah Anemia Ibu Hamil Dengan Mengkonsumsi Sayur Daun Kelor di
Puskesmas Bendan Kota Pekalongan’’. Dari penjelasan yang diberikan,
saya telah mengerti segala yang berhubungan dengan kondisi saya, serta
tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa
paksaan dari pihak maupun dan sekiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Mei 2022

Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan

(....................................) (....................................)

Seksi Petugas

(....................................)