RSIA RESTU BUNDA

SURAT PENUGABAN KLINIS DAN

RINCLAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOG

dr. Heni Deku Sari. Sp.0G

Bandar Lampung, 20 September 2022
Kepada Yth
Direktur RSIA Restu Bunda
Di
tempat

Perihal Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan

Klinis
Lampiran I berkas fotocopy STR, fotocopy ljazah dan CV

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit [bu Anak Restu
Bunda.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan

pertimbangannya, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

ri Sp.00)
 RSIA RESTU BUNDA
AL.Kt. leryin Ahn No.73Tl 4.n9 Gu tan under L99-ng
Tel. (0721)484 186 f%et. (0721) 482 432
omnalt: restubund.rstegmalt. corr

Bandar Lampung, 13 Oktober 2022

Perihal Permohonan Kredensial

Lampiran 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Sub Kedensial
Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dokter yang akan direncanakan untuk
praktek di RSIA Restu Bunda, sebagai berikut

Nama dr. Heni Dekasari, Sp.OG

Spesialis Dokter Spesialis Obstetni dan Ginekologi

Kami mohon agar dapat diproses kredensial dokter yang bersangk utan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

dr. Joel Bartelin Purba Sp.0G

 RSIA RESTU BUNDA
AL.Kt. leryimn Ahani No.3 Tiluk Stung l.eta Bender Lnpung
Tlp. (0721) 484 186 Fax. (0721) 482 432
rmet" resrtubunch.rsegret corr

Perihal Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan

Kinis Dokter Spesialis sebagai Staf Medis
Lam piran :l (satu) Berka Rekomendasi Kewenangan KIHnle
dr. Heni Dekasari. 8p.0G

Kepada Yth.
Ketua Komite Medil
Di
Tem pat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr.Heni Dekasari Sp.0G sebagai Dokter Spesialis
Obstctri dan Ginckologi yang mcngajukan pcrmohonan surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di Rumah
Sakit [bu Anak Restu Bunda setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku
etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, make
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis
sesuai rincian kewenangan klinis terlampir,

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku.

Bandar Lampung, 15 Oktober 2022

Hormat kami,

dr. Bu .An
Ket ua Kredensial
 RSIA RESTO BUNDA
AL.Kt. leryrn Ah'ni No.3fluke £tung let.en Bend Lrnpurng
Tl.p. (0721) 484 186f%ex. (0721) 482 43.2
matt nostubunts.rstaqmat.corn

Perlhal :Permohonan surat Penugasan Kini# dan Rinclan Kewenangan

Klinis sebagai Dokter Spesialis di RSIA Restu Bunda
Lam piran :l (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan KLinis
dr. Heni DekaSari Sp.OG

Kepada Yth.
Direktur RSIA Restu Bunda
Di
tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini
kami merekomendasikan dr. Heni Dekasari Sp.0G dengan rincian
kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit [bu
Anak Restu Bunda

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses
Surat Penugasan Klinis scbagai staf medis spesialis

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Bandar Lampung,20 Oktober 2022

Hormat kami._

Joel Barte S 00
Ketua Komite Medik
 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

NAMA LENGKAP: dr. Heni DekaSari Sp.0G

DIAJUKAN UNTUK:

I I Proses Rekrutmen dan Kredensial

I Proses Kredensial Ulang

I I Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON
I. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN
dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini,
2 Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah
misalnya fotokopi sertifikat korpetensi atau sertifikat kursus/ pelatihan sesuai
kewenangan klinis yang diminta

KETUA KSM:
I Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM]
2 Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan
oleh Dokter Pemohon dengan menandai TICK (VJ apabila DISETUJUI atau tanda
CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI
3 Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN IL

SUPERVISOR
I. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-
masing kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode
supervisor pada BAGIAN I
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis
dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III

Kode Provider / Dokter Pemohor Kode Supervisor

I. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2 Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang
fasilitas
4 Tidak disetujui karena kurang
keahlian
5. Tidak disetujui karena
pertimbansan lain

]BAGIAN I: KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

dr. Heni Dekasari, 8p.0G
DIMINTAKAN DISETUJU DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
. OBSTETRI & GINEKOL0GI
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
✓ I a, Melakukan asuhan antenatal dasar
 ✓ c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi
obstetri & kardiotokorafi
✓ d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan
komolikasi
✓ e. Melakukan diagnosis pra-natal dan
ncitraan
✓ 2. Tata laksana hi remesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
✓
✓
• Tata laksana abortus s ntan
• Tata laksana abortus men ncam
✓ • Tata laksana abortus berulan
✓ 4,Tata laksana kehamilan ektopik -
✓ 5. Tata la ksana mola hidatidosa dan penyakit
trofoblas ganas
' ✓
C - -
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
✓ 7.Tata laksana kehamilan den n tuberculosis
✓ 8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria
✓ 9. Tata la ksana kehamilan dengan demam
berdarah
✓ 10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS &%
penyakit menular seksual
✓ 1.Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV
ibu ke anak
✓ 12. Tata laksana kehamilan den n demam tifoid
✓ 13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi
lainnva
✓ 14.Tata laksana kehamilan dengan diabetes
✓ 15.Tata laksana kehamilan densan asma
✓ 16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
L
✓ 17 Tata laksana kehamilan dengan nefritis
-
✓ 18.Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam
kehamilan
' ✓ 19,Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah
lainnva
✓ 20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio
sesaria & riwaat obstetri buruk
✓ 21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit
jantung
✓ 22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-
-
� eklampsi dan eklampsi berat
✓ 23. Tata laksana kehamilan den n akit hati
� -- -·
✓ 24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan
astrointestinal lainnva
✓
---··----
25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus
erithemat0sis
✓
--
26. Tata laksana kehamilan den n erilensi
✓ 27 Tata laksana kehamilan dengan kelainan
neuromuskuler lainnva
✓ 28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan
nekolo
DIMIN
TAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
✓ 29.Tata laksana kehamilan deng riwayat trauma
✓ 30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah
dini
✓ 31. Tata laksana kehamilan den n lacenta revIa
✓ 32.Tata laksana kehamilan den: lacenta akreta
✓ 33.Tata laksana kehamilan dens solusio placenta
✓ 34.Tata laksana ruptura uteri
 suns san
36. Tata laksana kehamlan dengan lihidramnion
✓
37.Tata
✓ laksana kehamilan dengan oligo
hidramnion
✓ 38. Tata laksana kehamilan deng emboli
V 39. Tata laksana kehamilan dengan janin
hidrosefalus
40. Tata laksana emboli ru
✓ 41.Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan
janin terhambat
"}
]2. Tata laksana rsalinan re-term rematu r

43. Tata laksana kehamilan t date st mafur

44.Tata laksana kehamilan gemeli dengan
kom likasi
V 45. Melakukan asuhan rsalinan normal
✓ 46. Melakukan asuhan rsalinan demi n nvulit
V 47 Melakukan asuhan kelahiran normal dan
berbantu
48. Melakukan sectio caesaria

"✓

✓
49, Melakukan penanganan bedah pada perdarahan
obstetri
50, Melakukan
l
penanganan perdarahan pasca
Persalinan,
5I.Melakukan asuhan ni%. ]

..a.
,e$Ad(
✓
52. Melakukan

1. Tata laksana
a. Amenore rimer
namy nan bayvi baru lahir

ATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

zuan haid

• • pSindroma adrenogenital
• Wanita den,tan karioti XY
• • Hipo / agenesis gonad
• Urich-Turner Syndrome
genesis gonad murni (Sweyer-
syndrome)
+ At ical Turner svdrome
b. Amenore sekunder
✓ Amenore sentral
✓ Amenore hipothalamik
V Amenore hi fisis J
✓ Tumor hi, fisis
✓ Sindroma amenore laktorea
I[Amenore
Tumor ovarium
ovarum
[
Amenore uteriner

DIMINTAKAN DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS

DISETUJUI
OBSTETRI & GINEKOLOGI

✓
+
]t.Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
+ PUD da siklus anovulasi
✓ • PuD a siklus ovulasi
✓ PUD pada usia peri-menarche
✓ pup da usia ri-meno use
✓ Metroraga
✓ 2. Tata laksana sindroma ovarium likistik
✓ 3. Tata laksana hip lasia endometrium
V 4. Tata laksana sindroma re-menstrual
✓ 5. Tata laksane nyeri ng tl dan dismenorea
 ✓ 7. Tata laksana radang panggung
I pelvic
✓
-r - - --- inflammatory disease (PID)
-
8. Tata laksana endometriosis
✓
9. Tata laksana meno use
✓
10. Terapi sulih hormon
✓
11.Tata laksana hirsutisme
✓ 12. Tata la.ksana infeksi tractus reproduksi
termasuk TBC
✓ 13.Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian

�
.
✓
bawah
14.Tata laksana prolapsus genital / or n an
15.Tata laksana inkontinensia uri
,,-
✓
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17.Tata laksana tumor jinak ginekologi_
✓
• Tata laksana myoma uteri -
✓
• Tata laksana kista ovarium
18. Tata laksana kanker cervix uteri
✓
• Tata la ksana kanker cervix pre-kinik I
pre-invasif
.
. • Tata laksana kanker cervix invasif
. • Tata laksana kanker cervix residif
✓
• Maajeen wait dengan hasil -
pap
smear
. 19.Tata laksana kanker ko us uteri
. 20,Tata laksana kanker vulva
. 21.Tata laksana kanker ovarium
. 22. Tata laksana tumor ovarium borderline
. -
23. Tata laksana penyakit eganasan trofoblast
risiko rendah & observasi lanjut
. 24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi
stadium lanjut dan konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH

INFERTILITAS
c- .
--
I. Memahami pelayanan teknologi reproduksi
berbantu (TRB)

✓ TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI

. ' TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS -
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal

20 dlb« l

.% to
]BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

t I
DISETUJUI sebagaimana permintaan
II I DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)
l
I DITOLAK [(ihat komentar)

KOMENTAR

Ketua KSM OBGYN Tanda Tangan Tanggal

• - pe Oyer# 8/
]BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

I
DISETUJUI sebagaimana permintaan
I DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)
I I DITOLAK (ihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Tanda Tangan Tang.gal

Kredensial

Nama Ketua Supervisor:

' h. bud; dt
Anggota
2.
pre(des 946 l
2
3. 3
4. 4.

-
 RSIA RESTU BUNDA
JL. KH. Hayim Ahart No.73 T%luk B&tung Seltan - Bandier Larnpung
Telp. (0721) 484 185 Fax. (0721) 482 432
email : restubunda.rsla@gmail.com g

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREK TUR

NO 800/AKRE/0884/V.02.9/X/2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU
BUNDA
PROVINSI LAMPUNG

RINCLAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dandiberikan dalarm rangka peningkatan kualitas pelayanan dean
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secars
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat

Rinclan kewengangan klinis

Diberikan kepada dr. Henri Dekasani Sp.0G
Kualifikasi Dokter spesialis Obstetni Dan Genikologi

Kewenangan yang dibenikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Heni Dekasari Sp.0G
Disetujut
Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
Mandiri Dengan
Supervisi
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
I. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a Melakukan asuhan antenatal dasar ✓
b Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri ✓
c. Melaku kan pemeriksaan ultrasonografi ✓
obstetri & kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan V
komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan ✓
ncrtraan
I. Tata laksana miperemesis dalam kehamilan ✓
2. Tata laksana abortus ✓
• Tata laksana abortus spontan ✓
• Tata laksana abortus mengancam ✓
• Tata laksana abortus berulang ✓
3 Tata laksana kehamilan ektopik ✓
4, Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit ✓
trofoblas ganas
5. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis ✓
6. Tata laksana malaria dalam kehamilan ✓
7 Tata laksana demam berdarah dalam ✓
� kehamilan
8. Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular ✓
--
seksual dalam kehamilan
9 Tata laksana pencegahan transmisi vertikal ✓
HIV ibu ke anak
10. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan ✓
11. Tata laksana kehamilan dengan penyakit ✓
h infeksi lainnya
12. Tata laksana diabetes dalam kehamilan ✓
13. Tata laksana kehamilan dengan asma ✓
14, Tata laksana edema paru dalam kehamilan ✓
15. Tata laksana nefritis dalam kehamilan ✓
16. Tata laksana thalasemia dalam kehamilan ✓
17. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam ✓
kehamilan
18 Tata laksana kehamilan dengan kelainan ✓
darah lainnva
19 Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio ✓
-20. Tata sesaria & riwayat obstetri buruk
laksana kehamilan dengan penyakit V
iantun
21 Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre- ✓
eklampsi dan eklampsi berat
22. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati V
23 Tata laksana kehamilan dengan kelainan ✓
ostrointestinal lainnva
24 Tata laksana kchamilan dengan systemic ✓
lunus erithematosis
 Disetujui
Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
Mandiri Dengan
Supervisi
25. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi ✓
26 Tata la lsana keha milan dengan kelainan ✓
neuromuskuler lainnva
27 Tata la.ksana kehamilan dengan kelainan ✓
sinekolosi
28. Tata laksana kehamilan dengan riwayat ✓
trauma
29 Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah ✓
dini
30. Tata laksana kehamilan dengan placenta ✓
revia
31 Tata la ksana kehamilan dengan placenta ✓
akreta
32. Tata laksana kehamilan dengan solusio ✓
·lacenta .
33. Tata laksana ruptura uteri ✓
34. Tata laksana kehamilan dengan letak janin ✓
8un Sang
-
35 Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion ✓
36. Tata laksana keham(tan engan V
- ---
oligohidramnion
37. Tata laksana keharnilan dengan emboli paru ✓
�
38. Tata la ksana kehamilan dengan janin ✓
hidrosefalus
39. Tata laksana emboli paru ✓
40. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan ✓
L janin terhambat
41. Tata laksana persalinan pre-term (prematur) ✓
42. Tata laksana kehamilan post date [post matur) ✓
ts Tata laksana kehamilan gemeli dengan ✓
� komplikasi
44, Melakukan asuhan persalinan normal - f- ✓
.
-- --
45. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit ✓
46. Melakukan asuhan kelahiran normal dan ✓
berbantu
47. Melakukan sectio caesaria ✓
48. Melakukan penanganan bedah pada ✓
oerdarahan obstetri
49 Melakukan penanganan perdarahan pasca ✓
norsalinan
50. Melakukan asuhan nifas ✓
51. Melakukan penanganan bayi baru lahir ✓

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

I. Tata la.ksana gagguan haid
a. Amenore primer V
• Sindroma adrenogenital .
• Wanita dengan kariotipe XY .
• Hipo / agenesis gonad . .
• Ulrich-Turner Syndrome .
• Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome) .
 b. Amenore sekunder
• Amenore sentral
. Amenore hipothalamik
✓

Disetujui
Keram puan Klinis
Rincian Kewenangan Kinis
Mandiri Dengan
Supervisi
. Amenore hipofisis
✓
. Tumor hipofisis .
. Sindroma amenore galaktorea ✓
• Amenore ovarium
. Tumor ovarium
•
. Amenore uteriner .
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUDJ
• PUD pada siklus anovulasi ✓
• PUD pada siklus ovulasi ✓
• PUD pada usia peri-menarche ✓
• PUD pada usia peri-menopause ✓
• Metroragia ✓
2 Tata laksana sindroma ovarium polikistik
.
✓
3. Tata laksana hiperplasia endometrium ✓
--·-
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual ✓
5 Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea ✓
6. . Tata laksana dismenorea primer ✓
7. Tata la ksana radang panggung I pelvic ✓
1-- inflammatory disease (PID]
8. Tata laksana endometriosis ✓
9 Tata laksana menopause ✓
10. Terapi sulih hormon ✓
11 Tata laksana hirsutisme ✓
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi ✓
termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius ✓
bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital I organ
nangsul
.
15. Tata laksana inkontinensia uri ✓
1--
16. Tata laksana inkontinensia alvi - " ✓
-
.
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi ✓
• Tata laksana myoma uteri ✓
• Tata laksana kista ovarium ✓
18. Tata laksana kanker cervix uteri
• Tata laksana kanker cervix pre-klinik / ✓
re-invasif
• Tata laksana kanker cervix invasif .
• Tata laksana kanker cervix residif .
• Manajemen wamta dengan hasil pap ✓
smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri .
20. Tata laksana kanker vulva .
21. Tata laksana kanker ovarium .
22 Tata laksana tumor ovarium borderline .
 Disetujui
Kemampuan Klinis
Rinclan Kewenangan Kinis
Mandiri Dengan
Supervisi
23. Tata la.ksana penyakit keganasan .
trofoblast risiko rendah & observasi lanjut
24. �
Tata laksana paliatif keganasan ginekologi .
stadium lanjut dan konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH

INFERTILITAS
1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi
•
berbantu (TRBI

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI V

TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS . -

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tie
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di Bandar Lampung

20 Oktober 2022
DIRREKTU
RSIA Restu Bunda Provinsi Lampung

dr.Reza Yulisfa Susanto

 RSIA RESTO BUNDA
AL.Kt. teyrn Ashen No.73Tl tung 8lo ten Bender Lrnpung
+

Tl0. (0721)484 186 fax. (0721) 482 432

net rstubunde.rslegqmeht. our

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)y
No. 800/AKRE/0884/V.02.9/X/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSIA RESTU BUNDA
Nama : dr. Reza Yulisfa Susanto
Alamat : JI. KH. Hasyim Ashari No.73 Teluk Betung Selatan,
Bandar Lam pung.

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSIA RESTU BUNDA dan sesuai
usulan Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSIA RESTU BUNDA yang
kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan
kepada Staf Medis yang terse but di bawah ini;
Nama dr Heni Dekasari Sp.0G
Ala mat JI.Way Sungkai No 6 A,Pahoman Bandar Lam puns

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi Dokter Spesialis Obstetri dan Oinekologi, ketentuan Persatuan Obstetri
dan Oinekologi Indonesia serta Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia [IDIJ.

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memihiki pengetahuan dan keterampilan

dalam bidang obstetri dan ginekologi se bagaimana terlampir dalam Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan sccara bertanggung

jawab dan berlaku sejak tanggal ditetapkan, Apabila di kemudian hari timbul
perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka kese pakatan ini da pat diperbaiki

Bandar Lampung, 20 Oktober 2022

Yang membunt Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

DIREKTUR RSIA RES'TU BUNDA

Dr.Reza¥· fa 8Usanto
 RSIA RESTU BUNDA
fee..e. • ff
Tl.p. (0721)484 18 Ao. (0721)48.2 4.3.2
4bee.+eh.qr

SURAT KEPUT~SAN
NOMOR : 1518 / RSIA.RB / SK / 1 / 2023

TENTANG
PENEMPATAN KARYAWAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA
BANDAR LAMPUNG

DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA

Me nimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program kerja dan

pengembangan maka perlu penempatan karyawan di
ingkungan RSIA Restu Bunda Bandar Lampung.
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di
atas maka perlu ditetapkan dangan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda

Menginget I Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang

Ketenagakerjaan
2 Undang-Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan
3. Visi, Misi, dan Motto RSIA Restu Bunda

MEMU'TUSKAN
Menetapan
Pertama Menempatkan nama tersebut dibawah ini untuk melaksanakan
tugas dan tanggungiawab dalam organisasi RSIA Restu Bunda:
Nama : dr. Henidekasari, Sp.OG
NIK : 22107927
Jabatan . Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn)
Kedua Bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan tugasnya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya, jika
ternyata terdapat kekeliruan di kemudian hari.

Bandar Lampung, 4 Januari 2023

Direktnr
RSIA Restu Bunda

dr Reza Ylisfa Susanto

TEMBUSAN;

I. Arsip pr, Bina Medika Utara

2. Arsip RSIA Restu Bunda
 RSIA RESTO BUNDA
Led,rn#.hie,4 due ±.-tun ie.0..rL.00.p-4
Tep. (0721)484 186 fa. (0721) 482 432
rrel nestabunhe.rasher.get. corr

UKAT KEPU'TUAN
NOMOR :148/RSIA.RB/$K/10/2022

TENTANG
PENGANGKATAN KARYAWAN TETAP PARUH WAKTU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA
BANDAR LAMPUNG

DIRERKTUR RSIA RESTU BUNDA

Menim bang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program kerja dan

pengembangan maka perlu pengangkatan karyawan di
lingkungan RSIA Restu Bunda Bandar Lampung
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di
atas maka perlu ditetapkan dangan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda.

Mengingat I Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang

Ketenagakerjaan.
2 Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan.
3 Visi, Misi, dan Motto RSIA Restu Bunda

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama Mengangkat dr. Henidekasari, 8p.0G sebagai Dokter Spesialis
Kandungan TETAP PARUH WAKTU i RSIA Restu Bunda
Bandar Lampung, dan kepadanya diberikan penghasilan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam lingkungan Rumah Sakit
bu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung
Kedua Kepada staf karyawan Rumah Sakit [bu dan Anak Restu Bunda,
diberi wewenang serta hak dan kewajiban sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya, jika
ternyata terdapat kekeliruan di kemudian hari.

Bandar Lampung, 4 Oktober 2022

Direktur
RSIA Restu Bu a

,,ha8
FE
dr. Reza Yulisfa Susanto

TEMBUSAN;
Arsip PT. Bina Medika Utama
2. Arsip RSIA Restu Bunda
 it

R z0 0"z0
G �
••
N
8 0
• r
- -
0p

I£
0 m
i8 £ E8 £ 5 z
#m
th

- l G
,
5
r G
"
3
2
N
t•a Un

�
N

--
�
�
»
2
'i,
z8
±z
• -
7' , 8$ �
o
3m .t
¢

! ;.j
"" G

I a
�
�
5 3z
f
e -z
i ;8
0
[EE !
F •% z
;::: m
I' 9 en
-
J

I! r g
f
I pl[ -
;
I! '
t• "'e
i"
I • •
Gw
 2z0
-, c
0
0·
g �
$

e°
3
•
8±
co
zr 0- pnEzE
e
85
&32
¥• 4
zr
ii

A
�
35:s5
6
•a i s
a
{±g
3%5
sa
•
(
gN
5 3
z• ~% -E
0
£
�
c
z
3
-<
e

3 -EE�
•0 •� 0
e % . . . . .. . . ..
z 8 c $5
0
(
•
a
&i5 T
i �
db

£
--·
$
zg
$
Egg#
s£8; :::u
-
0 "5
�
0
ge
gs
gig
0
�"
id%
or
•• o
z
o
£
"'"" �

a•
t
6
s.a
-?
s
9
z
•
�
6Li

>
s
.
0
0

0
3
±
z
-
0.
z
R5
i
z
si
9 3 "'"'
-z
00
•
� 1l G
-·
7
hs :::u
h
•• 1\t,NJ'->_.� 0 ::, ••
G
• c
.,,
-
cc
%% Sa
"-
th
yo
45% •or 0 >% •
~
0
f 0 0
•s G.

�'"9
C
8
5$
a
•
�

-· g•
•s
a
«c .
-
G
U
e�
•• cc
o
•
• z>
. .,,
GR

vs
A

8=± •
N
00
z
i•
•
0

-
G
•
N
.f
o
•• ±
e ¥' I •3
&i -
N
c
I' ; £ #
- -
.
' �

-
C
t c
A
z "
to &
p .d
Go
1>

•
 PEMERINTAH KOTA BANDARLAMPUNG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERP ADU SATU PINT
Jelen Dr. Susllo Nomor 2 Bandartampung, Telep0n (0721)476362
Faksimile (0721)476362 Website www.dpmptsp.bandartampungkota.go.id
os-el: sekretariat@dpmptsp.bandarlampungkota.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIPI DOKTER

Nomor :1871/503/01960/446.-SIP.F/i.16/X/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkeg/Pr/X/2011 tentang lzin
Praktik den Pelak.sane Praktik Kedokteran yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Dines Penanamnan Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lapung memberikan lzin Praktik pada

dr. HENIDEKASARI, Sp.0G

Tempel Targgal Lahl ; PALEMBANG, 27 DESEMBER 1979
Namat JL. ONTA NO. 89 LK. I KEL.IDE SA SUKAMENANTI KEC. KEDATON
KAB/KOTA KOTA BANDAR LAMPUNG PROV. LAMPUNG

Marat Tempat Prok«ti ; RSIA RESTU BUNDA JL. KH. HAS YIM ASHARI NO. 73 KEL. GEDUNG
PAKUON KEG. TELUK BETUNG SELATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

Prakctik Ke : Ill (KETGA)

Her! Jam Kje SET'UAP HARI KERJA I SESUAl JADWAL

Nom6r $TR 1621301420009040

mew 6"OEsEMBER 202s

Nomor Rokomnedt Organit i 63/P0GU/LPG/DX2022
rots
untukc Prall sebagel ; DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGl

Ditetapkan di ; Bandarlampung
pada tanggal : 04 0ktober 2022

NG, 8.T., M.SI.

21001

e
 BPS esehatan
%.
-
Tang9al lahir : 27-12-1979
NI 71096712790012
faskes Toot. PUSKFSS RDA4to
Ip #

Roves1
KO4 &ANDA LAUN
+ 670%7e70Le

NPWP 1er792410.2-325 0u

Rr Pu 4Nu

-
PA Aug