FORM MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

MONITORING KEPATUHAN HAND HYGIENE

NO INDIKATOR PENILAIAN KATEGOR YA TIDA
I K
I. FASILITAS CUCI TANGAN
1 Air mengalir
2 Tersedia Handscrub
3 Sabun cair anti septic
4 Tersedia Wastafel + kran air
5 Ada tissue cuci tangan
6 Ada tempat sampah non infeksi
II. A PAN MENCUCI TANGAN
T H
A
1 Benar 6 tahapan cuci tangan
2 Cuci tangan sebelum menyentuh pasien

3 Cuci tangan sebelum melakukan

tindakan septic/aseptic
4 Cuci tangan setelah menyentuh pasien

5 Cuci tangan setelah kontak dengan

cairan tubuh pasien
6 Cuci tangan setelah kontak
dengan lingkungan pasien

MONITORING KEPATUHAN APD

1 Sarung tangan bersih
2 Sarung tangan steril
3 Sarung tangan rumah tangga
4 Masker
5 Gaun / schort / Apron
6 Pelindung wajah
7 Pelindung kaki
8 Tutup kepala
 MONITORING PEMBUNGAN LIMBAH
1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam

kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastik hitam

4 Limbah farmasi dimasukkan

kedalam kantong plastik cyklat bila
tersedia

5 Limbah setelah 3/4 penuh diikat

6 Limbah segera dibawa
ketempat pembuangan
sementara rumah sakit
7 Limbah cair dibuang kespoelhock

8 Tempat sampah dalam kondisi bersih

9 Pembersihan tempat sampah

menggunakan desinfektan setiap
1 minggu sekali

MONITORING PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

1 Tidak menutup jarum suntik bekas pakai

2 Limbah benda tajam dimasukkan

kedalam tempat khusus (tahan tusuk dan
tahan air)

3 Kotak limbah benda tajam jika 3/4

penuh dibuang ke tempat
penyimpanan sampah sementara