BAB I

DEFINISI

Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan

kesehatan harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa
setiap pasien akan mendapatkan pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah
medis yang berlaku. Salah satu prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan medis
adalah perbaikan kulitas yang terus menerus melalui penerapan standar pelayanan
medis dan standar pelayanan medis profesi yang dalam pelaksanaannya perlu
dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau kegiatan audit internal.
Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis dan
independen tentang asuhan klinis,untuk menentukan jika aktifitas dan hasilnya sesuai
dengan pengaturan yang telah di implementasikan secara efektif dan cocok untuk
mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis, tindakan medis,
perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome serta kualitas hidup
pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.
Audit medis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis.
Dengan audit medis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah
sesuai dengan standar yang ditetapkan. Audit medis yang dilaksanakan di Puskemas
Manahan berupa evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan SOP, penilaian
keterampilan klinik masing-masing karyawan, pembahasan kasus nearmiss, kasus
rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus yang menarik yang terjadi
sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Manahan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup audit klinis meliputi :

1. Seluruh unit pelayanan di Puskesmas,
2. SOP yang berlaku di unit layanan,
3. Catatan rekam medis dan data-data pasien lainnya,
 BAB III

TATALAKSANA

Audit klinis dilaksanakan setiap 6 bulan dengan. Kegiatan yang dilaksanakan dalam
audit klinis adalah kelengkapan isian dalam rekam medis yang meliputi:
1. Identifikasi risiko pada pasien
2. Tatalaksana prosedur kasus
3. Penulisan SOAP
4. Tidak ada pengulangan pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu
5. Catatan edukasi pasien / keluarga
6. Catatan informed consent
7. Catatan tindakan, anestesi, monitoring, rujukan

Rincian kegiatan:
1. Pemilihan topik audit

Topik audit diambil dari 10 penyakit terbanyak/rujukan terbanyak.

2. Penetapan kriteria dan standar
Kriteria kelengkapan RM seperti telah disebutkan di atas. Standar tatalaksana
kasus yang digunakan adalah SOP yang telah disusun oleh tim UKP untuk
penanganan kasus yang dipilih sesuai dengan Panduan praktek klinis PMK 514
tahun 2015.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan dengan pengumpulan 50 rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai topik.
4. Analisis data

Analisis data yaitu penilaian kesesuaian kelengkapan rekam medis dengan ceklis.
Analisis dengan menggunakan alat bantu tabel dengan 7 kriteria, yang diberi nilai
1 untuk yang sesuai dan 0 yang tidak sesuai, kemudian hasilnya dianalisa, dapat
menggunakan diagram tulang ikan. Analisa dan pembahasan dilakukan oleh tim
PMKP yang terdiri dari berbagai profesi dan atau dapat ditambahkan dari
karyawan lain yang berkompeten
5. Menetapkan perubahan
Bagian paling penting dalam audit medis adalah implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi perubahan dapat dilaksanakan sebagai
berikut: Pertama, hendaknya analisis data yang telah disimpulkan tersebut

dijadikan dasar dalam membuat plan of action atau rencana tindak lanjut (RTL).
Rencana tindak lanjut ini sebaiknya disusun bersama oleh pihak-pihak yang
 berkompeten dan berkepentingan terhadap hasil audit ini. Batas waktu
implementasi perubahan ini juga sebaiknya dikerjakan dalam lingkup waktu yang
spesifik dan terukur. Komunikasi yang elegan antara pelaksana audit dan
sejawatnya sangat menentukan keberhasilan tahap perencanaan dan
implementasi perubahan ini.
6. Reaudit
Prosedur reaudit sama dengan prosedur audit kecuali tentu pemilihan topik, kriteria, dan
standar. Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit sebelumnya karena
reaudit dilakukan setelah implementasi perubahan dilakukan. Apabila hasilnya sama saja,
analisis dan perencanaan perubahan perlu diperbaiki lebih lanjut.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil audit klinis.
Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian dianalisis
oleh tim PMKP kemudian di buat rencana tindak lanjutnya. Dilakukan pelaporan hasil
analisi audit klinis oleh penanggung jawab kegiatan kepada Kepala Puskesmas.