4

INFORMED CONSENT

No Dokumen: UKP/SPO/VII/MEI/2015/24 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
Tgl Terbit : 12-05-2015 Ngemplak II

PUSKESMAS SPO No. Revisi : 00

NGEMPLAK II drg. Isah Listiyani
Halaman : 1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

Pengertian Informed concent adalah kesepakatan atau persetujuan pasien atas upaya
medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat
dilakukan untuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko
yang mungkin terjadi.
Tujuan Sebagai acuan panduan petugas dalam memberikan informed concent
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 188.4/UKP/VII/MAR/2015/07 tentang Hak Pasien
Untuk Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan
Referensi Permenkes no 269/Menkes/PER/III/2008

Prosedur 1. Petugas memberikan informed consent untuk pasien yang memerlukan

tindakan.
2. Petugas menempel informed concent dalam rekam medis, serta
mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk tanda tangan pada Rekam
Medik untuk persetujuan/penolakan tindakan.
Kasus-kasus yang memerlukan informed consent adalah sebagai berikut :
a. Kasus R Tindakan : jahit luka, injeksi, incisi/excisi, pemasangan infuse,
nail extraction, nebulasi, EKG
b. Imunisasi bayi, dilakukan pada awal jadwal rangkaian pemberian
imunisasi dasar.
c. Kasus BP Gigi : pencabutan gigi
d. Kasus KIA : tindik, KB suntik diawal kunjungan, KB implant, KB IUD,
Imunisasi TT
Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan KIA dan KB
Dokumen Blangko persetujuan/penolakan tindakan
Terkait
Rekam Medis