PUSKESMAS XXXX

XXXX
XXXXXX
NO. RM :
REKAM MEDIS RAWAT JALAN UMUM

Nama :
Tanggal lahir /Umur : Sex :
Alamat :
Kecamatan : Kota :
Status Perkawinan : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Nama Suami/ Ayah :
Cara Bayar : No. Telp :

Riwayat alergi : Gol darah :

RIWAYAT PENYAKIT
Jantung dan Pembuluh Darah  Tidak Ada  Ada, Sebutkan ….............................. ( HT,CVA,IMA,dll.)
Saluran Pernapasan  Tidak Ada  Ada, Sebutkan ….............................. ( Asma,TB,dll.)
Infeksi  Tidak Ada  Ada, Sebutkan ….............................. (Typhus, Hepatitis, dll.)
Endokrin  Tidak Ada  Ada, Sebutkan ….............................. (DM,Tyroid,dll.)
Ginjal, Saluran Kemih  Tidak Ada  Ada, Sebutkan ….............................. (GGK,Batu Ureter,dll.)
Hematologi  Tidak Ada  Ada, Sebutkan ….............................. (Hematom, Epistaksis,dll.)
Lain-lain ….......................................................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan, Asesmen dan Penatalaksanaan Pasien oleh Tenaga Kesehatan Skala Kode Kode
Tgl dan (Diisi oleh Dokter dalam format SOAP, Perawat/Bidan/Nakes lainnya mengisi dalam format SBAR Nyeri Dx. Tindakan
jam , serta bubuhkan paraf dan nama terang pada setiap akhir pencatatan )
Garis Batas pengisian dokter –------------------------------------------------------------------------------------------->
Garis Batas Pengisian Perawat/Bidan/Nakes lain ------------------------------->
 ODONTOGRAM

Tanggal Data Subyektif dan Obyektif Asesmen dan Rencana Pelayanan Nama & Jenis Kode Kode
TT Dokter Kasus Diagnosa Tindakan
ODONTOGRAM