Anda di halaman 1dari 2

Araya Galaxy Bumi Permai Blok A-2 no 7

Surabaya 60111
telp. 031-5914855
fax. 031-5914860
email: info@rsonkologi.com
website: www.rsonkologi.com

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN

Detil Waktu Kejadian Tanggal : 1 April 2022


Jam : 15.00
Pihak yang Terlibat Nama & Unit :

1. Ika Agustina Windasari (UPS)


2.
3.
1. Uraian Kejadian
Rencana pengangkutan limbah cair yaitu hari kamis 31/3/2022 namun karena suatu hal PT. PRIA
tidak membawa manifest khusus untuk limbah cair. Sehingga tidak jadi untuk diangkut.
Limbah cair diletakkan diluar TPS B3 tidak dimasukkan kembali kedalam TPS B3

Nama Pelapor Tanda Tangan

2. Investigasi

Nama Atasan Tanda Tangan

25/8/2017
a
Araya Galaxy Bumi Permai Blok A-2 no 7
Surabaya 60111
telp. 031-5914855
telp. 031-5914855
email: info@rsonkologi.com
website: www.rsonkologi.com

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN

3. Tindak Lanjut

Nama Pelapor Tanda Tangan

4. Feed Back Direktur RS Onkologi Surabaya

Nama Direktur Utama Tanda Tangan

5. Evaluasi Sub Komite Mutu

Nama Tanda Tangan

25/8/2017
b

Anda mungkin juga menyukai