CEKLIST DOKUMEN

MFK 1
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 1 EP 1 BUKTI KUMPULAN PERUNDANG UNDANGAN

2 MFK 1 EP 2,EP 3 BUKTI KUMPULAN PERIZINAN

3 MFK 1 EP 2 BUKTI DATA KALIBERASI

4 MFK 1 EP 2 BUKTI PEMERIKSAAN DARI LUAR

5 MFK 1 EP 4 BUKTI REKAPITULASI PEMERIKSAAN DARI LUAR

6 MFK 1 EP 4 BUKTI TINDAK LANJUT PEMERIKSAAN DARI LUAR

 CEKLIST DOKUMEN
MFK 2
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 2 EP 1 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS YANG

BERLAKU

2 MFK 2 EP 2 BUKTI PENERAPAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

FASILITAS

3 MFK 2 EP 3 BUKTI REVIEW PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

4 MFK 2 EP 4 BUKTI CEKLIST KEPATUHAN TENANT

5 MFK 2 EP 4 BUKTI AUDIT TENANT

 CEKLIST DOKUMEN
MFK 3
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 3 EP 1 REGULASI/SK TIM PENGAWAS MANAJEMEN RISIKO

FASILITAS

2 MFK 3 EP 2 PROGRAM PENGAWASAN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

3 MFK 3 EP 3 BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN MANAJEMEN RISIKO

FASILITAS

4 MFK 3 EP 4 BUKTI LAPORAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

 CEKLIST DOKUMEN
MFK 4
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 4 EP 1 PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA YANG

BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KESELAMATAN DAN
KEAMANAN

2 MFK 4 EP 1 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN RS

3 MFK 4 EP 2 BUKTI PENETAPAN UNIT KERJA DISERTAI PEDOMAN

PENGORGANISASIAN

4 MFK 4 EP 3 BUKTI DAFTAR RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN

5 MFK 4 EP 4 BUKTI IDENTITAS PENUNGGU PASIEN, PENGUNJUNG,

STAF DAN TENANT

6 MFK 4 EP 5 BUKTI CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS BESERTA TINDAK

LANJUT

7 MFK 4 EP 6 DAFTAR LOKASI CCTV

8 MFK 4.1 EP 1 REGULASI/PANDUAN TENTANG PCRA

9 MFK 4.1 EP 2 BUKTI PELAKSANAAN ASSESMENT PCRA

10 MFK 4.1 EP 3 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT DARI PCRA

11 MFK 4.1 EP 4 CEKLIST KEPATUHAN KONTRAKTOR

12 MFK 4.1 EP 4 BUKTI AUDIT TERHADAP KONTRAKTOR

13 MFK 4.2 EP 1 EP 2 BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK

MENINGKATKAN, MEMPERBAIKI SISTEM BANGUNAN
14 MFK 4.2 EP 3 BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK
PELAKSANAAN PCRA DAN ICRA
 CEKLIST DOKUMEN
MFK 5
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 5 EP 1 REGULASI/PANDUAN TENTANG B3

2 MFK 5 EP 2 BUKTI DAFTAR B3

3 MFK 5 EP 3 BUKTI PELAKSANAAN PEMBELIAN B3

4 MFK 5 EP 6 BUKTI LAPORAN INSIDEN TENTANG B3

5 MFK 5 EP 7 BUKTI IZIN IPAL, TPS DAN MOU PIHAK KE 3

TENTANG PENGELOLAAN B3

MFK 5.1 EP 2 BUKTI IZIN IPAL

MFK 5.1 EP 4 BUKTI MOU PIHAK 3

 CEKLIST DOKUMEN
MFK 6
KESIAPAN PENANGULANGAN BENCANA

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 6 EP 1 REGULASI TENTANG DISASTER

2 MFK 6 EP 1 REGULASI TENTANG RUANG DISASTER

3 MFK 6 EP 2 BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL

DAN EKSTERNAL DENGAN METODE HVA
4 MFK 6 EP 3 BUKTI PELAKSANAAN SELF ASSESMENT HOSPITAL
SAFETY INDEX

5 MFK 6 EP 4 BUKTI DENAH RUANG DEKONTAMINASI

6 MFK 6.1 EP 1 BUKTI PELAKSANAAN SIMULASI KESIAPAN

MENGHADAPI KEDARURATAN, WABAH DAN
BENCANA

7 MFK 6.1 EP 2 BUKTI PELAKSANAAN DISKUSI (DEBRIEFING)

8 MFK 6.1 EP 3 BUKTI DAFTAR PESERTA SIMULASI

 MFK 7
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 7 EP 1 PROGRAM TENTANG PROTEKSI KEBAKARAN

2 MFK 7 EP 2 BUKTI HASIL ASESMEN RISIKO KEBAKARAN/CEKLIST

ASESMEN RISIKO KEBAKARAN

3 MFK 7 EP 3 BUKTI TINDAK LANJUT ASESMEN RISIKO

KEBAKARAN
4 MFK 7.1 EP 1 BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
PENANGULANGAN KEBAKARAN

5 MFK 7.1 EP 3 BUKTI PEMERIKSAAN, UJI COBA DAN

PEMELIHARAAN PERALATAN KEBAKARAN

6 MFK 7.2 EP 1 REGULASI/PANDUAN PENETAPAN RS SEBAGAI

KAWASAN DILARANG MEROKOK

7 MFK 7.2 EP 2 BUKTI EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

 MFK 8
PERALATAN KESEHATAN

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 8 EP 1 REGULASI TENTANG PENGELOLAAN PERALATAN

MEDIS

2 MFK 8 EP 2 BUKTI DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS

3 MFK 8 EP 2 BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO PERALATAN MEDIS

4 MFK 8 EP 3 BUKTI CEKLIS DAN HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN

MEDIS

5 MFK 8 EP 4 BUKTI PELAKSANAAN DAN HASIL UJI FUNGSI

PERALATAN MEDIS

6 MFK 8 EP 5 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PREVENTIF

DAN KALIBERASI PERALATAN MEDIS

7 MFK 8 EP 6 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH STAF YANG

KOMPETEN

8 MFK 8.1 EP 1 REGULASI TENTANG PEMANTAUAN DAN

PENARIKAN (RECALL) PERALATAN MEDIS
9 MFK 8.1 EP 2 BUKTI PERTEMUAN YANG MEMBAHAS HASIL
PEMANTAUAN PERALATAN MEDIS YANG
BERBAHAYA, ALAT MEDIS DALAM PENARIKAN

10 MFK 8.1 EP 3 BUKTI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

SENTINEL TERKAIT PERALATAN MEDIS KE INTERNAL
DAN EKSTERNAL
 MFK 9
SISTEM UTILITAS

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

MFK 9 EP 1 REGULASI TENTANG PENGELOLAAN SISTEM

UTILITAS

MFK 9 EP 2 BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS DAN

LOKASINYA

MFK 9 EP 3 BUKTI HASIL PEMERIKSAAN SISTEM UTILITAS

MFK 9 EP 3 BUKTI HASIL TESTING SISTEM UTILITAS

MFK 9 EP 3 BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS

MFK 9 EP 1 REGULASI TENTANG SISTEM UTILITAS PENTING

MFK 9 EP 2 BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS DAN

LOKASINYA

MFK 9 EP 3 BUKTI HASIL CEKLIST PEMERIKSAAN SISTEM

UTILITAS

MFK 9 EP 4 BUKTI PERBAIKAN SISTEM UTILITAS PENTING

MFK 9 EP 5 BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS

MFK 9.1 EP 1 REGULASI TENTANG PENYEDIA AIR BERSIH BILA

TERJADI GANGGUAN

MFK 9.1 EP 4 BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERESIKO BILA TERJADI

KEGAGALAN LISTRIK

MFK 9.1 EP 4 BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERESIKO BILA TERJADI

KEGAGALAN AIR

MFK 9.1 EP 5 BUKTI UPAYA UNTUK MENGURANGI RISIKO

TERJADINYA KEGALALAN LISTRIK DAN AIR DI AREA
PALING BERESIKO

MFK 9.1 EP 6 BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN KEBUTUHAN SUMBER

LISTRIK DAN AIR BERSIH DALAM KEADAAN
EMERGENSI

MFK 9.1 EP 6 BUKTI KONTRAK KERJASAMA DENGAN PENYEDIA

AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN
MFK 9.2 EP 1 REGULASI UJI COBA SUMBER AIR BERSIH DAN
LISTRIK ALTERNATIF

MFK 9.2 EP 2 BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA

SUMBER AIR BERSIH ALTERNATIF

MFK 9.2 EP 3 BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA

SUMBER LISTRIK ALTERNATIF

MFK 9.3 EP 1 REGULASI TENTANG PEMERIKSAAN AIR BERSIH, AIR

MINUM, AIR LIMBAH

MFK 9.3 EP 2 BUKTI HASIL PEMERIKSAAN AIR BERSIH, AIR MINUM

EP 3 DAN AIR LIMBAH

MFK 9.3 EP 4 BUKTI MUTU AIR HEMODIALISA

MFK 9.3 EP 5 BUKTI TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN

 MFK 10
PROGRAM MONITORING FASILITAS

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

1 MFK 10 EP 1 REGULASI TENTANG SISTEM PELAPORAN DATA

INSIDEN/KEJADIAN/KECELAKAAN DARI SETIAP
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

2 MFK 10 EP 2 BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN TERKAIT

MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN HASIL ANALISIS

3 MFK 10 EP 3 BUKTI TINDAK LANJUT DARI HASIL ANALISIS

4 MFK 10 EP 4 BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN DAN

PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS
 MFK 11
PROGRAM MONITORING FASILITAS

NO STD EP DOKUMEN ADA TDK KET

MFK 11 EP 1 PROGRAM PELATIHAN MFK

MFK 11 EP 2 BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PROGRAM MFK

MFK 11 EP 3 BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI TERHADAP

PENGUNJUNG, SUPLIER, PEKERJA KONTRAK DAN
LAIN LAIN

MFK 11 EP 4 BUKTI EVALUASI KEGIATAN PRE TEST DAN POST

TEST BESERTA PERAGAAN
MFK 11.1 EP 1 BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN MENJALANKAN
PERALATAN MEDIS
MFK 11.1 EP 1 BUKTI TES YANG DILAKUKAN

MFK 11.1 EP 2 BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN TENTANG SISTEM

UTILITAS
MFK 11.1 EP 2 BUKTI TES YANG DILAKUKAN