Alkes Ruangan

DAFTAR INVENTARIS ALAT KESEHATAN
NAMA DEPARTEMEN : ICU

TANGGAL PENDATAAN : 16 Mei 2016
JENIS BARANG : Alat Kesehatan
NO Nama Alat Merk Type Qt Unit Kondisi KETERANGAN

1 Infuse Pump Terumo TE112 4 Unit Baik
2 Blood Warmer Animec AM 25 2 Unit Baik
3 ECG 3 Chanel Fukuda Fx 7102 1 Unit Baik
4 Multi Parameter Patient Monitor Mindray Mec 1000 4 Unit Baik
5 Resuscitator Kit Sharp P6 1 Unit Baik
6 Suction Unit 2 Botol Gemmy SU 305 1 Unit Baik
7 Syringe Pump Terumo TE331 4 Unit Baik
8 Tracseotomy Instrument Set Nopa 1 Unit Baik
9 Ventilator ICU Draeger Savina 2 Unit Baik
10 Ultrasonic Nebulizer Devilbis 1 Unit Baik Ditaruh IGD
11 Sterilisator Kering 1 Unit Baik
12 Neirbeghen sedang 30 Unit Baik ICU:10,HCU:5,PICU:5,ICCU:10
13 Com sedang 36 Unit Baik ICU:10,HCU:8,PICU:5,ICCU:10
14 Chucing besar 23 Unit Baik ICU:10,HCU:8,PICU:5
15 Bak instrument besar 19 Unit Baik ICU:4,HCU:8,PICU:3,ICCU:4
16 Bak instrument sedang 19 Unit Baik ICU:4,HCU:8,PICU:3,ICCU:4
17 Instrument troly 1 Unit Baik ICU
18 Pincet chirugis besar 25 cm 27 Unit Baik ICU:8, HCU:8,PICU:3,ICCU:8
19 Pincet chirugis sedang 18 cm 27 Unit Baik ICU:8, HCU:8,PICU:3,ICCU:8
20 Pincet anatomi sedang 18 cm 24 Unit Baik ICU:8, HCU:8,PICU:3,ICCU:5
21 gunting verband 21 Unit Baik ICU:5, HCU:8,PICU:3,ICCU:5
22 Gunting tajam lurus 21 Unit Baik ICU:5, HCU:8,PICU:3,ICCU:5
23 Gunting tajam bengkok/jaringan 21 Unit Baik ICU:5, HCU:8,PICU:3,ICCU:5
24 Stetoscope dewasa 8 Unit Baik ICU:4, HCU:4
25 Tromol sedang 1 Unit Baik ICU
26 Neirbeghen besar 10 Unit Baik HCU
27 Stetoscope anak 6 Unit Baik HCU:4, PICU:2
28 Toples Stainles sedang 1 Unit Baik ICCU
29 Troly Bowl 2 Unit Baik
30 Kasur Anti Decubitus 1 Unit Baik
31 Torniquet 1 Unit Baik
32 WWZ + ice craft bag 1 Unit Baik
33 Tensimeter dewasa (jarum) 1 Unit Baik
34 Gluco test + isi 1 Unit Baik
35 X-ray iluminator 1 Unit Baik
36 Manset anak 1 Unit Baik
37 Matras pemanas Microlife 1 Unit Baik
38 Suction Cateter 10 5 Unit Baik
39 Suction Cateter 12 5 Unit Baik
40 Meja mayo 2 Unit Baik
41 Korentang set 2 Unit Baik
42 Troli 3 Sab 2 Unit Baik
43 Troli emergency 1 Unit Baik
44 Pulse Oxymeter RAD-5 1 Unit Baik
45 DC Shock Primedic 1 Unit Baik
46 Tiang infus mobile 4 Unit Baik
47 Lampu tindakan 1 Unit Baik
48 Higrometer Gemled 1 Unit Baik
49 Medline 1 Unit Baik
50 Mortir 1 Unit Baik
51 Tabung O2 set 1 Unit Baik
PETUGAS KOORDINATOR RUANG

(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : NICU

JENIS BARANG :Alat Kesehatan
NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

1 Baby Incubator With Servo GEA YP90A 2 Unit Baik
2 Baby Incubator transport GEA TI 2000 1 Unit Baik
3 Blood Warmer Animec 1 Unit Baik
4 Fototerapi Unit 1 Unit Baik
5 Infant Warmer 1 Unit Baik
6 Infuse Pump Terumo TE112 3 Unit Baik
7 Oven Sterilizer Memmert UM 400 1 Unit Baik
8 Pulse Oxymeter RAD-5 1 Unit Baik
9 Resuscitator kit Sharp P6 1 Unit Baik
10 Suction Pump 1 Botol Thomas 1132GL 1 Unit Baik
11 Syringe Pump Terumo TE331 3 Unit Baik
12 Ventilator NICU Draeger Babylog 2 Unit Baik
13 Vital Sign Monitor Mindray 3 Unit Baik
14 Stetoscope Littman 1 Unit Baik
15 Tensimeter Riester 1 Unit Baik
16 CPAP Diamedica 1 Unit Baik
17 Korentang set 1 Set Baik
18 Eye protection UV 1 Unit Baik
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : IGD


1 Bak Instrument 6 Buah Baik K:2, S:2, B:2
2 ECG 3 Channel Fukuda FX 7102 1 Unit Baik
3 Infuse Pump Terumo TE 112 2 Unit Baik
4 Kursi Roda 2 Unit Baik
5 Lampu Sorot Halogen Kawe 4 Unit Baik
6 Laryngoscope Anak Riester 1 Unit Baik
7 Laryngoscope Bayi Riester 1 Unit Baik
8 Laryngoscope Dewasa Riester 1 Unit Baik
9 Oven Sterilizer 53 Lt Memmert UNB 400 1 Unit Baik
10 Patient Monitor Mindray Mec 1000 3 Unit Baik
11 Resuscitator Anak TopStar 2 Unit Baik
12 Resuscitator Bayi TopStar 2 Unit Baik
13 Resuscitator Dewasa TopStar 2 Unit Baik
14 Stetoscope Littmann 1 Unit Baik
16 Syringe Pump Terumo TE 331 2 Unit Baik
17 Tensimeter Riester Nova 1 Unit Baik
18 Timbangan Badan Ukur Tinggi SMIC 1 Unit Baik
19 Tromol 3 Buah Baik K:1, S:1, B:1
20 THT set (otoscope) 1 Set Baik
21 Heacting set 2 Set Baik
22 Minor set 2.5 Set Baik
23 Paramount bed 9 Unit Baik Triage: 5, Tindakan:1, Observasi:3
24 Mayo Stand Troly 1 Unit Baik
25 Emergency troly 1 Unit Baik
26 Bedsite cabinet 7 Unit Baik
27 Dressing troly 1 Unit Baik
28 Instrument Troly 1 Unit Baik
29 DC Shock Mindray 1 Unit Baik
30 X-ray iluminator single Lokal 1 Unit Baik
31 Tensimeter dewasa (jarum) 1 Unit Baik
32 Gunting bone tulang kecil 1 Unit Baik
33 Gunting bone tulang besar 1 Unit Baik
34 Tempat jarum 1 Unit Baik
35 Head lamp 1 Unit Baik
36 Spuit gliserin 1 Unit Baik
37 WWZ + Ice craft bag 1 Unit Baik
39 Spinal board 1 Unit Baik
40 Electro Surgical Unit Alsa/140Watt 1 Unit Baik Dari Poli bedah
41 Ultrasonic Nebulizer Devilbis 1 Unit Baik Dari ICU
42 Scoop strecher GEA YDC-4A 1 Unit Baik
43 Body Splint Adult GEA ES-01 1 Unit Baik
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : OK
TANGGAL PENDATAAN : 16 MEI 2016

1 Anasthesi mesin + Ventilator Draeger 3 Unit Baik Fabius plus:2, Primus:1
2 Autoclave Hirayama HVE 50 1 Unit Baik
3 Bak Instrument 5 Ukuran Stainless steel 3 Set Baik
4 Basic Mayor Instrument Set Nopa 3 Set Baik
5 Basic Minor Instrument Set Nopa 3 Set Baik
6 Blood Warmer Animac 3 Unit Baik
7 Electro Surgical Unit ITC 400 watt 3 Unit Baik
8 ETT 5 Ukuran Rusch 3 Set Baik
9 Guedel 5 Ukuran Rusch 3 Set Baik
10 Hernia Set Nopa 3 Set Baik
11 Infuse Pump Terumo TE 112 3 Unit Baik
12 Jackson Rees Kimura 1 Unit Baik
13 Laparatomy Obsgyn Instrument Set Nopa 3 Set Baik
14 Laryngoscope Anak Riester 3 Unit Baik
15 Laryngoscope Bayi Riester 3 Unit Baik
16 Laryngoscope Dewasa Riester 3 Unit Baik
17 Mobile UV 4 Bulb 1 Unit Baik
18 Multi Parameter Patient Monitor Mindaray MEC 1000 3 Unit Baik
19 Operating Light 3 Unit Baik
20 Operating Table Electric 3 Unit Baik
21 Oven Sterilizer Memmert UNB 500 1 Unit Baik
22 Pediatric Instrument Set Nopa 3 Set Baik
23 Resuscitator Anak Ambu 3 Unit Baik
24 Resuscitator Bayi Ambu 3 Unit Baik
25 Resuscitator Dewasa Ambu 3 Unit Baik
26 Scrub Station 2 Ply 1 Unit Baik
28 Syringe Pump Terumo TE 331 3 Unit Baik
29 Tromol 4 Ukuran Stainless steel 3 Set Baik
30 Vena Sectio Instrument Set Nopa 3 Set Baik
31 X-ray Illuminator Double 2 Unit Baik
32 Troly anasthesi 3 Unit Baik
33 Meja mayo 6 Unit Baik
34 DC Shock Primedic Bhipasic 1 Unit Baik
35 Lampu UV 18 Unit Baik
36 Spinal board 1 Unit Baik Ditaruh IGD
37 Curetase utk bedah umum no.0,1,2 3 Unit Baik
38 Koker no.16 9 Unit Baik
39 Krom gigi tengah double 5 Unit Baik
40 Bor mioma 1 Unit Baik
41 Blashak 1 Unit Baik
42 Langenhakck 1 Unit Baik
43 Infussion press 1 Unit Baik
44 Spatula/reverdin 3 Unit Baik
45 Selang suction 2 m Yankuar 3 Unit Baik
46 Gunting AJ (Angkat Jahitan) 1 Unit Baik
47 Babcock no.18 3 Unit Baik
48 Bantal donat 2 Unit Baik
49 Bantal punggung 4 Unit Baik
50 Bor mioma 2 Unit Baik
51 Darm klem lurus 3 Unit Baik
52 Darm klem bengkok 3 Unit Baik
53 Suction cateter 12 5 Unit Baik
54 Suction cateter 10 5 Unit Baik
55 Tempat jarum 2 Unit Baik
57 Krom bengkok no.18 1 Unit Baik
58 Penanda steril 1 Unit Baik
59 Gunting gips kecil 24 cm 1 Unit Baik
60 Gunting gips besar 37 cm 1 Unit Baik
61 Koker no 18 9 Unit Baik
62 Krom gigi tengah single utk histerectomi 4 Unit Baik
63 Matras pemanas microlife 2 Unit Baik
64 Mikolik pertonium klem 3 Unit Baik
65 Timbangan Bayi Sella 1 Unit Baik
66 Tensimeter dewasa 1 Unit Baik
67 Regulator 1 Unit Baik
68 troli oksigen 1 Unit Baik
69 WSD 2 Tabung 1 Unit Baik
70 Instrument troly 3 Unit Baik
71 Higrometer 3 Unit Baik
72 Operating Lamp Lokal Stand 1 Unit Baik
(......................................................) (.........................................)
NAMA DEPARTEMEN : VK

1 Bak Instrument Unit Baik
2 Curetage Set 1 set Renz Set Baik
3 Fetal Monitor Bistos BT 305 Unit Baik
4 HPP Set 1 Set Renz Set Baik
5 IUD Set 1 Set Renz Set Baik
6 Lampu Sorot Halogen Kawe Unit Baik
7 Oven Sterilizer 53 Liter Memmert UM 400 Unit Baik
8 Partus Set 3 Set Renz Set Baik
9 Portable Dopler Hadeco 102ES Unit Baik
10 Resuscitator Anak Topstar Unit Baik
11 Resuscitator Bayi Topstar Unit Baik
12 Resuscitator Dewasa Topstar Unit Baik
13 Tromol Semua Ukuran Unit Baik
14 Vacuum Extractor Electric Gemmy SU 510 Unit Baik
15 DC Shock Primedic Bhipasic Unit Baik
16 Meja mayo Unit Baik
17 Troly alat Unit Baik
18 Troly Tindakan Unit Baik
19 Meja Gynaecolog Manual Unit Baik
20 Meja Gynaecolog electric Unit Baik
21 Kursi Roda Unit Baik
22 Tiang Infuse Unit Baik
23 Korentang set Unit Baik
24 Tempat jarum Unit Baik
25 Timbangan bayi sella Unit Baik
26 WWZ + ice craft bag Unit Baik
27 torniquet Unit Baik
28 Spuit gliserin Unit Baik
29 Tensimeter dewasa Unit Baik
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : Laboratorium


1 Bloodgass Analizer ABL-80 1 Unit Baik
2 Centrifuge Hettich EBA-20 1 Unit Baik
3 Clinical Analizer Metrolab 2300 1 Unit Baik
4 Coagulasi Analizer Tokra 1 Unit Baik
5 Hematologi Analizer Nihon Kohden 1 Unit Baik
6 Microscope Olympus CX22LED 1 Unit Baik
7 Clinical Analizer Pictus B-diatron Manual 1 Unit Baik
8 Urine Analizer DUS-R 300 1 Unit Baik
9 Termometer kulkas 1 Unit Baik
10 PA-45 Analizer Genius PA-45 1 Unit Baik
11 Electrolite Analizer Genius GE-300 1 Unit Baik
(....................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : Radiologi


1 CT Scan 16 Slice Siemens Sommatom Emotion 1 Unit Baik
2 USG 4 Dimensi Sonoscape 1 Unit Baik
3 X-Ray Fluoroscopy Siemens Luminous 1 Unit Baik
4 Baju Apron 1 Unit Baik
5 CR Carestream Carestream 1 Unit Baik
6 CR Cassete 8x10 in Carestream 1 Unit Baik
10 Flexible phospor screen 8x10 in Carestream 1 Unit Baik
14 Carestream dryview 5700 Laser Imager Carestream 1 Unit Baik
15 X-ray illuminator double 1 Unit Baik
16 Lampu sorot halogen 1 Unit Baik
17 Paramount bed Paramount 1 Unit Baik
18 Instrument troli 1 Unit Baik
19 Troli gas + tabung gas 2 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI PENYAKIT DALAM


1 Diagnostic Set 1 Set Baik
2 ECG 3 Channel Fukuda FCP 7101 1 Unit Baik
3 Lampu Sorot Halogen Dyna DNA-100R 1 Unit Baik
4 Pen Light 1 Unit Baik
5 Reflex Hammer Renz 1 Unit Baik
6 Stethoscope Littman 1 Unit Baik
7 Tensimeter Desk Riester Nova 1 Unit Baik
8 Thermometer Digital 1 Unit Baik
9 Timbangan Badan & Ukur Tinggi SMIC ZT120 1 Unit Baik
10 Tounge Spatel 1 Unit Baik
11 X-Ray illuminator Single 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI UMUM


11 THT set 1 Set Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI UMUM


11 THT set 1 Set Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI ORTHOPEDI


3 Gunting Gips besar 2 Unit Baik
8 X-Ray illuminator Double 1 Unit Baik
10 Cucing Besar Atom 2 Unit Baik
11 Cucing Kecil Atom 2 Unit Baik
12 Cucing Besar Stainles 1 Unit Baik
13 Cucing Kecil Stainles 1 Unit Baik
14 Pinset Cyrugis 2 Unit Baik
15 Pinset Anatomis 2 Unit Baik
16 Tempat korentang Atom 1 Unit Baik
17 Gunting lancip Kecil 1 Unit Baik
18 Gunting Bengkok Besar 1 Unit Baik
19 Wascom Besar 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI OBSGYN


1 Gynaecolog Chair Electric 1 Unit Baik
2 Lampu Sorot Halogen Kawe 1 Unit Baik
3 Portable Doppler Hadeco ES120EX 1 Unit Baik
4 Sterilisator Kering Corona 1 Unit Baik
8 X-Ray illuminator 1 Unit Baik
9 USG 2 Dimensi Sonoscape 1 Unit Baik
10 paramount bed Paramount 1 Unit Baik
12 Tiang infus mobile 1 Unit Baik
13 Korentang set 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI ANAK


2 Stethoscope Bayi Littman 1 Unit Baik
4 Thermometer Digital Omron/Ear 1 Unit Baik
6 Timbangan Bayi Kawe 1 Unit Baik
9 Stetoscope 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI MATA


3 Tensimeter mata Littman 1 Unit Baik
4 Trial Set Riester Nova 1 Unit Baik
5 Slit Lamp 1 Unit Baik
6 Microscope Paramount 1 Unit Baik
7 Auto Kerato Meter 1 Unit Baik
8 Opthalmoscope 1 Unit Baik
9 Bimoetri 1 Unit Baik
10 Catarac set 1 Unit Baik
11 Minor Set 1 Unit Baik
12 Tromol Besar 1 Unit Baik
13 Tromol Kecil 1 Unit Baik
14 Korentang 1 Unit Baik
15 Snellen Chart 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI REHAB MEDIC


2 Timbangan Badan Ukur Tinggi SMIC ZT-120 1 Unit Baik
3 Crutch 1 Unit Baik
4 Ultra Shortwave Diathermy ITO SW 180 1 Unit Baik
5 Microwave Diathermy HANIL HM 801 1 Unit Baik
6 Ultrasound Therapy HANIL HS 501 1 Unit Baik
7 TENS HANIL H 3000 P 1 Unit Baik
8 Electro Stimulator ITO ES-522 1 Unit Baik
9 Traction Unit Electric HANIL HT 101 1 Unit Baik
10 Lampu Infrared Philips HP 3616 2 Unit Baik
11 Tensimeter Desk Riester Nova CE 0124 1 Unit Baik
12 Stethoscope Littmann 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI SYARAF


7 Tromol kecil 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI BEDAH


3 Sterilisator Kering 1 Unit Baik
8 X-Ray illuminator Double 1 Unit Baik
10 Cucing Besar Atom 2 Unit Baik
11 Cucing Kecil Atom 2 Unit Baik
12 Cucing Besar Stainles 1 Unit Baik
13 Cucing Kecil Stainles 1 Unit Baik
14 Pinset Cyrugis 2 Unit Baik
15 Pinset Anatomis 2 Unit Baik
16 Tempat korentang Atom 1 Unit Baik
17 Gunting lancip Kecil 1 Unit Baik
18 Gunting Bengkok Besar 1 Unit Baik
(......................................................) (............................................)
NAMA DEPARTEMEN : Poli Bedah

TANGGAL PENERIMAAN :
YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
1 9/3/2015 Electro Surgical Unit Alsa/140Watt 1 Unit Baik Di taruh IGD
2 9/3/2015 Operating Lamp Stand 1 Unit Baik
3 9/3/2015 Pen Light 1 Unit Baik
4 9/3/2015 Reflex Hammer Renz 1 Unit Baik
5 9/3/2015 Sterilisator Kering 1 Unit Baik
6 9/3/2015 Stethoscope Littman 1 Unit Baik
7 9/3/2015 Tensimeter Desk Riester Nova 1 Unit Baik
8 9/3/2015 Thermometer Digital 1 Unit Baik
9 9/3/2015 Timbangan Badan & Ukur Tinggi SMIC ZT120 1 Unit Baik
10 9/3/2015 X-Ray illuminator Double 1 Unit Baik
11 9/3/2015 Paramount bed Paramount 1 Unit Baik
12 9/3/2015 Cucing Besar Atom 2 Unit Baik
13 9/3/2015 Cucing Kecil Atom 2 Unit Baik
14 9/3/2015 Cucing Besar Stainles 1 Unit Baik
15 9/3/2015 Cucing Kecil Stainles 1 Unit Baik
16 9/3/2015 Pinset Cyrugis 2 Unit Baik
17 9/3/2015 Pinset Anatomis 2 Unit Baik
18 9/3/2015 Tempat korentang Atom 1 Unit Baik
19 9/3/2015 Gunting lancip Kecil 1 Unit Baik
20 9/3/2015 Gunting Bengkok Besar 1 Unit Baik
Dengan
Dan ini menyatakan
barang bahwa barang-barang
yang telah diterima tersebut
harus di jaga dengan telah
baik diterima
(tidak boleholeh Departemen
rusak/hilang) Poli sewaktu-waktu
karena Bedah dalam dalam kondisi baik atau
akan dicocokkan dan tidak rusak.
di audit
untuk
mengetahui kelengkapan barang tersebut. Dan apabila ada kerusakan barang petugas yang bersangkutan harus segera lapor.
Jika barang yang rusak adalah barang besar petugas langsung melaporkan ke petugas yang bersangkutan dan bila yang rusak barang yang
kecil
harus disertai dengan bukti kerusakan barang tersebut.
Ngawi, 09 Maret 2015
Petugas Yang Menerima
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : Poli Kebidanan dan Kandungan

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendatan
1 9/3/2015 Gynaecolog Chair Electric 1 Unit Baik
2 9/3/2015 Lampu Sorot Halogen Kawe 1 Unit Baik
3 9/3/2015 Portable Doppler Hadeco ES120EX 1 Unit Baik
4 9/3/2015 Sterilisator Kering Corona 1 Unit Baik
5 9/3/2015 Stethoscope Littman 1 Unit Baik
7 9/3/2015 Timbangan Badan Ukur Tinggi SMIC 1 Unit Baik
8 9/3/2015 X-Ray illuminator 1 Unit Baik
9 9/3/2015 USG 2 Dimensi Sonoscape 1 Unit Baik
10 9/3/2015 paramount bed Paramount 1 Unit Baik
11 9/3/2015 Instrument troli 1 Unit Baik
12 9/3/2015 Tiang infus mobile 1 Unit Baik
13 9/3/2015 Korentang set 1 Unit Baik
14
15
16
17
18
19
20
Dan barang
Dengan yang telah diterima
ini menyatakan harus di jaga dengan
bahwa barang-barang baik
tersebut (tidak
telah boleholeh
diterima rusak/hilang)
Departemenkarena
Poli sewaktu-waktu
Kebidanan danakan dicocokkan
Kandungan atau
dalam di audit
dalam
kondisi baik dan tidak rusak.
untuk
Jika barang yang rusak adalah barang besar petugas langsung melaporkan ke petugas yang bersangkutan dan bila yang rusak barang yang kecil
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : Poli Anak

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
1 9/3/2015 Head Scale Unit Baik
2 9/3/2015 Lampu Sorot Halogen Kawe 1 Unit Baik
3 9/3/2015 Pen Light 1 Unit Baik
4 9/3/2015 Stethoscope Bayi Littman 1 Unit Baik
6 9/3/2015 Thermometer Digital Omron/Ear 1 Unit Baik
7 9/3/2015 Timbangan Badan Ukur Tingg SMIC 1 Unit Baik
8 9/3/2015 Timbangan Bayi Kawe 1 Unit Baik
9 9/3/2015 Tounge Spatel 1 Unit Baik
10 9/3/2015 X-Ray illuminator Single 1 Unit Baik
11 9/3/2015 Stetoscope 1 Unit Baik
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli Anak dalam dalam kondisi baik dan
tidak rusak.
Dan barang yang telah diterima harus di jaga dengan baik (tidak boleh rusak/hilang) karena sewaktu-waktu akan dicocokkan
atau di audit untuk
Jika barang yang rusak adalah barang besar petugas langsung melaporkan ke petugas yang bersangkutan dan bila yang rusak
barang yang kecil

(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : Poli Rehab Medik

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
1 9/3/2015 X-Ray illuminator Single 1 Unit Baik
2 9/3/2015 Timbangan Badan Ukur Tinggi SMIC ZT-120 1 Unit Baik
3 9/3/2015 Crutch 1 Unit Baik
4 9/3/2015 Ultra Shortwave Diathermy ITO SW 180 1 Unit Baik
5 9/3/2015 Microwave Diathermy HANIL HM 801 1 Unit Baik
6 9/3/2015 Ultrasound Therapy HANIL HS 501 1 Unit Baik
7 9/3/2015 TENS HANIL H 3000 P 1 Unit Baik
8 9/3/2015 Electro Stimulator ITO ES-522 1 Unit Baik
9 9/3/2015 Traction Unit Electric HANIL HT 101 1 Unit Baik
10 9/3/2015 Lampu Infrared Philips HP 3616 1 Unit Baik
11 9/3/2015 Tensimeter Desk Riester Nova CE 0124 1 Unit Baik
12 9/3/2015 Stethoscope Littmann 1 Unit Baik
13
14
15
16
17
18
19
20
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli Rehab Medik dalam dalam kondisi baik dan tidak rusak.
Dan barang yang telah diterima harus di jaga dengan baik (tidak boleh rusak/hilang) karena sewaktu-waktu akan dicocokkan atau di audit untuk
Ngawi,...................................................
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : POLI GIGI


1 Dental Unit & Chair Belmont Clesta II 1 Unit Baik
2 Handpiece LED optic Titanum NSK Ti-Max X 1 Set Baik
3 Handpiece non optic push button NSK Pana-Max 1 Set Baik
4 Lowspeed Airmotor non optic external NSK Staright and contra 1 Set Baik
5 Ultrasonic scaler non optic EMS 3 Tip scalling 1 Unit Baik
6 Three way syringe 1 Buah Baik
7 X-ray film viewer 1 Buah Baik
8 Dental stool 1 Buah Baik
9 Suction motor VS300 Durr 1 Buah Baik
10 Compresor Tornado 1 Oilfree 1 Buah Baik
11 Intra oral camera supercam SC98A 1 Buah Baik
12 Autoclave Euroclave 1 Buah Baik
13 Tang cabut Untuk dewasa 1 Set Baik
14 Tang cabut Untuk anak 1 Set Baik
15 Kaca Mulut dan Handle Pcs Baik
No. 3 Hahnenkrat, Jerman SE Plus no. 3 2 Pcs Baik
No. 4 Hahnenkrat, Jerman SE Plus no. 4 6 Pcs Baik
No.5 Hahnenkrat, Jerman SE Plus no. 5 2 Pcs Baik
16 Sonde lurus Brenner, Pakistan 5 Pcs Baik
17 Sonde bengkok Brenner, Pakistan 5 Pcs Baik
18 Pinset lurus Brenner, Pakistan 5 Pcs Baik
19 Pinset bengkok 5 Pcs Baik
20 Excavator Brenner, Pakistan 8 Pcs Baik
21 bowl RRC 2 Pcs Baik
22 Spatula alginat RRC 2 Pcs Baik
23 Cryer T ASA, Italia 1 Set Baik
24 Round bor besar SS White, USA 3 Pcs Baik
25 Round bor sedang SS White, USA 3 Pcs Baik
26 Round bor kecil SS White, USA 3 Pcs Baik
27 Tapered SS White, USA 3 Pcs Baik
28 Inverted SS White, USA 3 Pcs Baik
29 fissure SS White, USA 3 Pcs Baik
30 brush Tribest, RRC Nylon Brush 3 Pcs Baik
31 Cement spatula Brenner, Pakistan 2 Pcs Baik
32 Agate spatula Gc, Japan 2 Pcs Baik
33 Amalgam pistol Brenner, Pakistan 1 Pcs Baik
34 Amalgam stoper Brenner, Pakistan 1 Pcs Baik
35 Mortar,pastel Dochem, RRC 1 Pcs Baik
36 Burnisher besar Brenner, Pakistan 2 Pcs Baik
37 Mixing glass Lokal 2 Pcs Baik
38 Nierbeken Pakistan 5 Pcs Baik
39 Rubber,stone Kenda, USA rubber 2 Pcs Baik
40 Curet/ ASA, Italia 2 Pcs Baik
41 Probe/ ASA, Italia 1 Pcs Baik
42 Dappen glass Dochem, RRC 2 Pcs Baik
43 Citoject Paroject, denmark 1 Pcs Baik
44 Spuit 3cc Terumo, Philip 1 Pcs Baik
45 Benang + jarum heating Mersilk, RRC 1 Pcs Baik
46 Scalpel(handle+pisau) Helmut, Jerman 1 Pcs Baik
47 Sendok cetak sebagian Dochem, RRC 2 Pcs Baik
48 Sendok cetak full Dochem, RRC 1 Pcs Baik
49 Lampu spirtus RRC 1 Pcs Baik
50 Disposable saliva ejektor Tribest, RRC 2 Pcs Baik
51 GIC (FUJI IX) Gc, Japan 1 Pcs Baik
52 Caviton Dorident, Austria 2 Pcs Baik
53 Masker tali One made, Malaysia 2 Pcs Baik
54 Handschoen (S) One made, Malaysia 3 Pcs Baik
55 Septocaine Septodont, France 1 Pcs Baik
56 Eugenol Ghimas, Italia 1 Pcs Baik
57 Arsen Septodont, France 1 Pcs Baik
58 Cresophene Septodont, France 1 Pcs Baik
59 Endometason Septodont, France 1 Pcs Baik
60 Pulperyl Septodont, France 1 Pcs Baik
61 Kalsium hidroxid Dorident, Austria 1 Pcs Baik
62 Pehacain 2 Pcs Baik
63 Chlor ethyl Walter ritter, Jerman 1 Pcs Baik
64 Alginat Hygedent, RRC 1 Pcs Baik
65 Gips biru Lafarge, swiss 1 Pcs Baik
66 Cotton roll no:2 Tribest, RRC 2 Pcs Baik
67 OCO 1 Pcs Baik
68 Selluloid strip TDV, brasil 1 Pcs Baik
69 Cement phosphate Dorident, Austria 1 Pcs Baik
70 Matrix amalagam TDV, brasil 1 Pcs Baik
71 K file VDW, Jerman 2 box Baik
72 Protaper universal hand use VDW, Jerman 2 Bliste Baik
73 Gutta percha point Astd F1,F2,F3 VDW, Jerman 1 r
box Baik
74 Jarum irigasi Ck-endo, korea 1 box Baik
75 Paper point Baik
No 15-40 Sure endo, korea 1 box Baik
No 45-80 Sure endo, korea 1 box Baik
76 Light cure Monitex, Taiwan Blue lex LD-109 1 set Baik
77 Composite Baik
Estilite A2 Tokuyama, Japan 1 Syr Baik
Estilite A3 Tokuyama, Japan 1 Syr Baik
Estilite A3,5 Tokuyama, Japan 1 Syr Baik
Flowable A3 Tokuyama, Japan 1 Syr Baik
OPA2 Tokuyama, Japan 1 Syr Baik
78 Metapex Meta, Korea 1 Syr Baik
79 Single bond Tokuyama, Japan 1 botol Baik
80 Micro brush Microbrush, USA 1 pack Baik
81 Pana Spray Plus NSK, Japan 1 botol Baik
82 TCD set 10 pakistan 1 Set Baik
83 Tensi jam + stetoscope 1 Set Baik
84 HG 100 gram 1 Botol Baik
85 Needle Dochem 1 Buah Baik
86 Bur B Edenta 4 Buah Baik
87 Bur F Edenta 4 Buah Baik
88 Instrumen Bak stainless Tg 3 Set Baik
89 Cryer Lurus Ka-Ki 2 Set Baik
90 Raspatorium 1 Buah Baik
91 Finger Protector 1 Buah Baik
92 Pincet Anatomi 1 Buah Baik
93 Pincet chirugis 1 Buah Baik
94 Burniger cabang 2 Buah Baik
95 Plastik instrumen pks 2 Pcs Baik
96 Needle holder gunting kecil 1 Buah Baik
97 Hemospon 2 Botol Baik
98 Amalgam sdi ultrafine 1 Botol Baik
99 Vaseline ecer 1 Botol Baik
100 Fletcher powder 1 Botol Baik
101 Fletcher liquid 1 Botol Baik
102 Alginat 1 Pcs Baik
103 Gips biru 1 Pcs Baik
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
NAMA DEPARTEMEN : Poli Syaraf

YANG MENERIMA :
JENIS BARANG :ALat Kesehatan
Tanggal
Pendataan
1 9/3/2015 Paramount Bed Paramount 1 Unit Baik
2
3
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli Syaraf dalam dalam kondisi baik dan tidak rusak.
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN :Poli Mata

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
2
3
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli Mata dalam dalam kondisi baik dan tidak rusak.
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN :Poli Jantung dan Paru

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
2 9/3/2015 Dressing drum 5 Unit Baik
3 9/3/2015 Com besar 10 Unit Baik
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli Jantung dan Paru dalam dalam kondisi baik dan tidak
rusak.
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN :Poli THT

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
2
3
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli THT dalam dalam kondisi baik dan tidak rusak.
(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN :Poli Kulit dan Kelamin

YANG MENERIMA :
Tanggal
Pendataan
2
3
Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang tersebut telah diterima oleh Departemen Poli Kulit dan Kelamin dalam dalam kondisi baik dan tidak
rusak.

(......................................................) (......................................................)
NAMA DEPARTEMEN : Kelas 1,2

YANG MENERIMA :
Tanggal
NO Nama Alat Merk Type Qtt
Pendataan
1 9/3/2015 Tensimeter jarum dewasa 2
2 9/3/2015 Spuit gliserin 2
3 9/3/2015 Torniquet 1
4 9/3/2015 WWZ + ice craft bag 1
5 9/3/2015 Xr-ray Iluminator single 1
6 9/3/2015 Instrument troly 2
7 9/3/2015 Troli 3 sab 1
8 9/3/2015 Kursi roda 1
9 9/3/2015 Tiang infus
Dengan
Dan ini menyatakan
barang bahwa barang-barang
yang telah diterima tersebut
harus di jaga dengan telah
baik diterima
(tidak boleholeh Departemen
rusak/hilang) Kela
karena
kondisi baik dan tidak rusak.
dicocokkan atau di audit untuk
mengetahui kelengkapan barang tersebut. Dan apabila ada kerusakan barang petugas yang
segera lapor.yang rusak adalah barang besar petugas langsung melaporkan ke petugas yang
Jika barang
Petugas
(......................................................)
AT KESEHATAN
Unit Kondisi KETERANGAN

Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
iterima
k boleholeh Departemen
rusak/hilang) Kelas
karena 1,2 dalam dalam
sewaktu-waktu akan
rusakan barang petugas yang bersangkutan harus

g melaporkan ke petugas yang bersangkutan dan
Yang Menerima
(..................................................)
NAMA DEPARTEMEN : Kelas 3

YANG MENERIMA :
Tanggal
NO Nama Alat Merk Type Qtt
Pendataan
1 9/3/2015 Tensimeter jarum dewasa 1
2 9/3/2015 Spuit gliserin 3
3 9/3/2015 Torniquet 1
4 9/3/2015 WWZ + ice craft bag 1
5 9/3/2015 Xr-ray Iluminator single 1
6 9/3/2015 Instrument troly 2
7 9/3/2015 Troli 3 sab 1
8 9/3/2015 Kursi roda
9 9/3/2015 Tiang infus
Dan barang
Dengan ini menyatakan
yang telah diterima
bahwa barang-barang
harus di jaga dengan
tersebut
baik
telah
(tidak
diterima
boleholeh
rusak/hilang)
Departemenkarena
Kela
dicocokkan atau di audit untuk
mengetahui kelengkapan barang tersebut. Dan apabila ada kerusakan barang petugas yang
Jika barang yang rusak adalah barang besar petugas langsung melaporkan ke petugas yang
Petugas
(......................................................)
KESEHATAN
Unit Kondisi KETERANGAN

Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
Unit Baik
boleh
rima oleh
rusak/hilang)
Departemenkarena
Kelas
sewaktu-waktu
3 dalam dalam
akan
sakan barang petugas yang bersangkutan harus

melaporkan ke petugas yang bersangkutan dan
Yang Menerima
(..................................................)


1 Tensimeter Unit Baik
3 Torniquet Unit Baik
5 X-ray Iluminator single Unit Baik
6 Instrument troly Unit Baik
7 Troli 3 sab Unit Baik
8 Kursi roda Unit Baik
9 Nebulizer Unit Baik
10 ECG Unit Baik
(........................................) (..................................)
NAMA DEPARTEMEN : VIP dan Kelas 1


10 ECG Unit Baik
(........................................) (..................................)
NAMA DEPARTEMEN : VIP dan Kelas 1


10 ECG Unit Baik
(........................................) (..................................)

YANG MENERIMA :
Tanggal
NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi
Pendataan
1 ### Tensimeter jarum dewasa 1 Unit Baik
2 ### Spuit gliserin 3 Unit Baik
3 ### Torniquet 1 Unit Baik
4 ### WWZ + ice craft bag 1 Unit Baik
5 ### Xr-ray Iluminator single 1 Unit Baik
6 ### Instrument troly 2 Unit Baik
7 ### Troli 3 sab 1 Unit Baik
8 ### Kursi roda Unit Baik
9 ### Tiang infus
Dan barang
Dengan ini menyatakan
yang telah diterima
bahwa barang-barang
harus di jaga dengan
tersebut
baik
telah
(tidak
diterima
boleholeh
rusak/hilang)
karena sewaktu-waktu akan dicocokkan atau di audit untuk
mengetahui kelengkapan barang tersebut. Dan apabila ada kerusakan barang
Jika barang yang rusak adalah barang besar petugas langsung melaporkan ke
Petugas Yang M
(.................................................... (..................................................)
KETERANGAN
boleh
ima oleh
rusak/hilang)
akan barang
elaporkan ke
Yang M
.............................................)

Alkes Ruangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alkes Ruangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR INVENTARIS ALAT KESEHATAN

NAMA DEPARTEMEN : ICU

NO Nama Alat Merk Type Qt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : NICU

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : IGD

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : Laboratorium

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : Radiologi

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI PENYAKIT DALAM

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI UMUM

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI UMUM

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI ORTHOPEDI

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI OBSGYN

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI ANAK

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI MATA

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI REHAB MEDIC

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI SYARAF

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : POLI BEDAH

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG

NAMA DEPARTEMEN : Poli Bedah

Ngawi, 09 Maret 2015

Petugas Yang Menerima

NAMA DEPARTEMEN : Poli Kebidanan dan Kandungan

Petugas Yang Menerima

NAMA DEPARTEMEN : Poli Anak

Ngawi, 09 Maret 2015

Petugas Yang Menerima

NAMA DEPARTEMEN : Poli Rehab Medik

Petugas Yang Menerima

NAMA DEPARTEMEN : POLI GIGI

NO Nama Alat Merk Type Qtt Unit Kondisi KETERANGAN

PETUGAS KOORDINATOR RUANG