PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jalan Raya Cisarua-Padalarang Km 2 Telp. 86861942
E-mail : Dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website : www:bandungbaratkab.go.id, (KP. 40561)

BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN RUMAH MAKAN/CATERING

Pada hari ini senin tanggal 18 November 2021, Petugas Sanitarian yang bernama :

1 Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
2 Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Telah mengadakan kegiatan pengawasan sanitasi Rumah Makan/Catering :

Nama Rumah Makan/Catering :
Nama Pengelola :
Alamat :

Hasil Audit Sanitasi diperoleh hasil sebagai berikut :

 Variabel yang harus dipertahankan/dipelihara :
Lokasi, Bangunan, Pembagian Ruang, Lantai, Dinding, Ventilasi, pencahayaan/
peneranagan, Atap, Langit – langit, Pintu, air bersih, pembuangan air limbah, Toilet,
Tempat sampah, Tempat Cuci tangan, Tempat Mencuci peralatan, Tempat pencuci
bahan makanan, Locker Karyawan, Peralatan Pencengah masuknya serangga dan tikus,
Dapur, Ruang Makan, Gudang bahan makanan, Bahan makanan, Makanan Jadi, Proses
Pengolahan, Penyimpanan Bahan Makanan, Penyimpanan Makanan jadi, Cara
penyajian, Ketentuan Peralatan, Pengetahuan/ sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan,
Pakaian Kerja, Pemeriksaan kesehatan, Personal Hegeine.
 Variabel yang harus diperbaiki :
 Lokasi bangunan (Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainya, Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber
pencemaran debu,asap, bau dan cemaran lainya);
 Bangunan (kokoh, kuat/ permanen, Rapat Seranggga, Rapat Tikus);
 Pembagian ruangan lobi, kamar (dapur dan Ruang makan terpisah, Ada toilet dan
jamban yang cukup, gudang Bahan makanan tidak memenuhi syarat bercampur
dengan deterjen dan bahan berbahaya lainnya, ruang dan jamban karyawan
tidak memenuhi syarat gelap, kecil dan kotor, ruang Administrasi ada).
 Lantai (Bersih, Kedap Air, Tidak Licin, Rata, kering, sudut ruangan Konus);
 Dinding (Kedap Air, Rata, bersih);
 Ventilasi dikamar (Tersedia dan berfungsi baik, Menghilangkan bau Tak enak, Cukup
Menjamin rasa nyaman);
 Pencahayaan/ peneranagan (Tersebar Merata di setiap Ruangan, Intensitas Cahaya
10 Fc, Tidak menyilaukan);
 Atap tidak menjadi sarang tikus dan serangga, tidak bocor, Cukup Landai;
 Langit – langit (Tinggi minimal 2,4 meter, Rata dan bersih, tidak terdapat lubang –
lubang);
 Pintu (Rapat Seranggga dan tikus, menutup dengan baik dan membuka arah luar,
terbuat dari bahan yang kuat dan mudah di bersihkan);
 Air bersih (Mencukupi, Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna, Angka kuman
tidak melebihi nilai ambang batas, kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang
batas);
 pembuangan air limbah didapur cukup memenuhi syarat
 Toilet umum (Bersih, Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau
ruang makan, Tersedia air besih yang cukup, Tersedia sabun dan Alat pengering,
Toilet pria terpisah dengan wanita).
 Tempat sampah (diangkut setiap 24 jam, Disetiap ruang penghasil sampah tersedia
tempat sampah, Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup, Kapasitas
tempat sampah terangkat oleh satu orang).
 Tempat Cuci tangan (tersedia air cuci tangan yang mencukupi, tersedia sabun/
detergent dan alat pengering/ lap, jumlahnya cukup untuk pengunjung dan
karyawan);
 Tempat Mencuci peralatan (Tersedia air dingin yang cukup memadai, tidak
Tersedia air panas yang cukup memadai, Terbuat dari bahan yang kuat, aman
dan halus, Terdiri dai tiga bilik/ bak pencuci).
 Tempat pencuci bahan makanan (Tersedia air pencuci yang cukup, Terbuat dari
bahan yang kuat, aman dan halus, Air pencuci yang di pakai tidak mengandung
larutan cuci hama).
 Tidak terdapat Locker Karyawan ( tidak Tersedia locker karyawan dari bahan
yang kuat dan mudah di bersihkan, dan mempunyai tutup rapat, jumlahnya
cukup, Letak locker dalam ruang tersendiri, Locker untuk karyawan pria
terpisah dengan locker untuk wanita).
 Peralatan Pencengah masuknya serangga dan tikus (Setiap lubang ventilasi
dipasang kawat kassa serangga, Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus,
Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat, Tempat tandaon air mempunyai tutup
dan bebas jentik nyamuk);
 Dapur cukup bersih akan teteapi tidak Terpasang tulisan pesan - pesan hygeine
bagi penjamah/ karyawan), atap dapur ada yang rusak sehingga makanan
dimungkinkan kejatuhan kotoran.
 Ruang Makan (Perlengkapan Ruang makan selalu bersih, Ukuran Ruang makan
minimal 0, 85 m per kursi tamu, Pintu buka masuk tutup otomatis, Tersedia fasilitas
cuci tangan yang memenuhi estetika, Tempat peragaan makanan jadi tertutup);
 Gudang bahan makanan sudah cukup memenuhi syarat
 Bahan makanan (Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik, Angka kuman
dan bahan kimia bahan makanan memenuhi syarat yang di tentukan, Bahan
makanan berasal dari sumber resmi, Bahan makanan kemasan terdaftar pada
Depkes RI.);
 Makanan Jadi (Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik, Angka kuman dan
bahan kimia bahan makanan memenuhi syarat yang di tentukan, Makanan jadi
kemasan tidak ada tanda - tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI);
 Proses Pengolahan (Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan
cara kerja yang bersih, Pengambilan makan jadi dengan menggunakan alat yang
khusus, Menggunakan peralatan dengan benar);
 Penyimpanan Bahan Makanan (Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan, Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan
jenis makanan, Penempatan terpisah dengan makanan jadi, Tempatnya bersih dan
terpelihara, Disimpan dalam aturan jenis dan disusun dalam rak – rak);
 Penyimpanan Makanan jadi (Suhu dan Waktu penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan jadi, Cara penyimpanan tertutup);
 Penyajian Makananan (Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 c,
Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih, Cara
membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup, Penyajian makanan harus
pada tempat yang bersih, Disimpan dalam aturan jenis dan disusun dalam rak – rak);
 Peralatan (Cara pencucian, pengeringan, dan penyimpanan memenuhi persyaratan
agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan, Peralatan dalam keadaan
baik dan utuh, peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman
yang melebihi nilai ambang batas di tentukan, Permukaan alat yang kontak langsung
dengan makanan tidak ada sudut mati dan halus, Peralatan yang kontak langsung
dengan makanan tidak mengandung zat beracun);
 Pengetahuan/ sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan (Pemiliki/ pengusaha belum
pernah mengikuti kursus/ temu karya, Supervisor belum pernah mengikuti
kursus, Seluruh penjamah makanan belum pernah mengikuti kursus);
 Pakaian Kerja (Bersih, Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih, Pengguna
Khusus waktu kerja saja, Lengkap dan rapih);
 Tidak ada pemeriksaan kesehatan (Karyawan/ Penjamah 6 bulan sekali chek up
kesehatan, Pernah divaksinansi chotypa/ typoid, Cek up Penyakit Khusus, Bila
Sakit tidak berkerja dan berobat ke dokter, Memiliki buku kesehatan
karyawan);
 Personal Hygiene (Setiap karyawan/ penjemah makanan berprilaku bersih dan
berpakaian rapi, Setiap mau kerja cuci tangan, Menutup mulut dengan sapu tangan
bila batuk - batuk atau Bersin, Menggunakan Alat yang sesuai dengan bersih bila
mengambil makanan.)
 Setiap penjamah makanan harus diperiksa rectalswab setiap 6 bulan sekali.
 Hasil uji laboratorium adalah sebagai berikut :
1. Hasil air bersih diperoleh untuk parameter Coliform memenuhi syarat
2. hasil air bersih diperoleh untuk parameter kimia memenuhi syarat
3. Hasil usap alat diperoleh untuk parameter total kuman alat piring dinyatakan tidak
memenuhi syarat.
Pengelolaan alat dari sisi Sanitasi yang diperlukan meliputi pencucian dan
perlakuan sanitasi menggunakan sanitaiser. Pencucian terutama dilakukan
untuk menghilangkan kotoran-kotoran dan sisa- sisa bahan yang diolah,
sedangkan perlakuan sanitasi menggunakan sanitaiser ditujukan untuk
membunuh sebagian besar atau seluruh mikroorganisme yang terdapat pada
permukaan wadah atau peralatan pengolahan tersebut.
4. Hasil usap dubur atas nama Penjamah A dan Penjamah B untuk parameter
salmonella dan shigella dinyatakan negatif dan memenuhi syarat.
5. Hasil pengambilan sampel makanan untuk parameter E.Coli, xxxx, xxxx, xxxx
memenuhi syarat.
6. Total skore penilaian 1184 berdasarkan formulir penilaian fisik. Dengan demikian
dikategorikan Memenuhi Syarat.

Demikian laporan hasil pemeriksaan ini dibuat. Selanjutnya diharapkan agar pemilik
dan pengelola rumah makan/catering dapat meningkatkan kualitas kesehatan tempat
pengelolaan makanan dan tenaga kerja.

Sanitarian Sanitarian
Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat Puskesmas….

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
NIP. xxxxx NIP. xxxxx

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesling, Kesja & Or
Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat

MAWADDAH, SKM.,MM
NIP. 197207021994032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATA
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jalan Raya Cisarua-Padalarang Km 2 Telp. 86861942 E-
mail : Dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website : www:bandungbaratkab.go.id, (KP. 40561)

BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN RUMAH MAKAN/RESTORAN

Pada hari ini senin tanggal 18 Januari 2015, Petugas Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung Barat yang bernama :

1 Nama Petugas sanitasi : Anti Oktavianti, AMKL

NIP : -
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
2 Nama Petugas sanitasi : Pipit Herawati, SKM.
NIP : 1987120320100012003
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Nama Petugas sanitasi : Topan Nirwana, SKM., MKM.

NIP : 198303092006041005
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Telah mengadakan kegiatan pengawasan dan pembinaan (Audit) sanitasi Rumah

Makan/Restoran :
Nama Hotel : Maja House
Nama Pengelola : Nurdian
Alamat : Jl. Surapati No. 191-193, Sukaluyu, Jawa
Barat
Hasil Audit Sanitasi diperoleh hasil sebagai berikut :
 Variabel yang harus dipertahankan/dipelihara :
Lokasi, Bangunan, Pembagian Ruang, Lantai, Dinding, Ventilasi, pencahayaan/
peneranagan, Atap, Langit – langit, Pintu, air bersih, pembuangan air limbah, Toilet,
Tempat sampah, Tempat Cuci tangan, Tempat Mencuci peralatan, Tempat pencuci
bahan makanan, Locker Karyawan, Peralatan Pencengah masuknya serangga dan tikus,
Dapur, Ruang Makan, Gudang bahan makanan, Bahan makanan, Makanan Jadi, Proses
Pengolahan, Penyimpanan Bahan Makanan, Penyimpanan Makanan jadi, Cara
penyajian, Ketentuan Peralatan, Pengetahuan/ sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan,
Pakaian Kerja, Pemeriksaan kesehatan, Personal Hegeine.
 Variabel yang harus diperbaiki :
 Lokasi bangunan (Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainya, Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber
pencemaran debu,asap, bau dan cemaran lainya);
 Bangunan (kokoh, kuat/ permanen, Rapat Seranggga, Rapat Tikus);
 Pembagian ruangan lobi, kamar (dapur dan Ruang makan terpisah, Ada toilet dan
jamban yang cukup, gudang Bahan makanan tidak memenuhi syarat bercampur
dengan deterjen dan bahan berbahaya lainnya, ruang dan jamban karyawan
tidak memenuhi syarat gelap, kecil dan kotor, ruang Administrasi ada).
 Lantai (Bersih, Kedap Air, Tidak Licin, Rata, kering, sudut ruangan Konus);
 Dinding (Kedap Air, Rata, bersih);
 Ventilasi dikamar (Tersedia dan berfungsi baik, Menghilangkan bau Tak enak, Cukup
Menjamin rasa nyaman);
 Pencahayaan/ peneranagan (Tersebar Merata di setiap Ruangan, Intensitas Cahaya
10 Fc, Tidak menyilaukan);
 Atap tidak menjadi sarang tikus dan serangga, tidak bocor, Cukup Landai;
 Langit – langit (Tinggi minimal 2,4 meter, Rata dan bersih, tidak terdapat lubang –
lubang);
 Pintu (Rapat Seranggga dan tikus, menutup dengan baik dan membuka arah luar,
terbuat dari bahan yang kuat dan mudah di bersihkan);
 Air bersih (Mencukupi, Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna, Angka kuman
tidak melebihi nilai ambang batas, kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang
batas);
 pembuangan air limbah didapur cukup memenuhi syarat
 Toilet umum (Bersih, Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau
ruang makan, Tersedia air besih yang cukup, Tersedia sabun dan Alat pengering,
Toilet pria terpisah dengan wanita).
 Tempat sampah (diangkut setiap 24 jam, Disetiap ruang penghasil sampah tersedia
tempat sampah, Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup, Kapasitas
tempat sampah terangkat oleh satu orang).
 Tempat Cuci tangan (tersedia air cuci tangan yang mencukupi, tersedia sabun/
detergent dan alat pengering/ lap, jumlahnya cukup untuk pengunjung dan
karyawan);
 Tempat Mencuci peralatan (Tersedia air dingin yang cukup memadai, tidak
Tersedia air panas yang cukup memadai, Terbuat dari bahan yang kuat, aman
dan halus, Terdiri dai tiga bilik/ bak pencuci).
 Tempat pencuci bahan makanan (Tersedia air pencuci yang cukup, Terbuat dari
bahan yang kuat, aman dan halus, Air pencuci yang di pakai tidak mengandung
larutan cuci hama).
 Tidak terdapat Locker Karyawan ( tidak Tersedia locker karyawan dari bahan
yang kuat dan mudah di bersihkan, dan mempunyai tutup rapat, jumlahnya
cukup, Letak locker dalam ruang tersendiri, Locker untuk karyawan pria
terpisah dengan locker untuk wanita).
 Peralatan Pencengah masuknya serangga dan tikus (Setiap lubang ventilasi
dipasang kawat kassa serangga, Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus,
Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat, Tempat tandaon air mempunyai tutup
dan bebas jentik nyamuk);
 Dapur cukup bersih akan teteapi tidak Terpasang tulisan pesan - pesan hygeine
bagi penjamah/ karyawan), atap dapur ada yang rusak sehingga makanan
dimungkinkan kejatuhan kotoran.
 Ruang Makan (Perlengkapan Ruang makan selalu bersih, Ukuran Ruang makan
minimal 0, 85 m per kursi tamu, Pintu buka masuk tutup otomatis, Tersedia fasilitas
cuci tangan yang memenuhi estetika, Tempat peragaan makanan jadi tertutup);
 Gudang bahan makanan sudah cukup memenuhi syarat
 Bahan makanan (Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik, Angka kuman
dan bahan kimia bahan makanan memenuhi syarat yang di tentukan, Bahan
makanan berasal dari sumber resmi, Bahan makanan kemasan terdaftar pada
Depkes RI.);
 Makanan Jadi (Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik, Angka kuman dan
bahan kimia bahan makanan memenuhi syarat yang di tentukan, Makanan jadi
kemasan tidak ada tanda - tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI);
 Proses Pengolahan (Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan
cara kerja yang bersih, Pengambilan makan jadi dengan menggunakan alat yang
khusus, Menggunakan peralatan dengan benar);
 Penyimpanan Bahan Makanan (Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan, Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan
jenis makanan, Penempatan terpisah dengan makanan jadi, Tempatnya bersih dan
terpelihara, Disimpan dalam aturan jenis dan disusun dalam rak – rak);
  Penyimpanan Makanan jadi (Suhu dan Waktu penyimpanan sesuai dengan
persyaratan jenis makanan jadi, Cara penyimpanan tertutup);
 Penyajian Makananan (Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 c,
Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih, Cara
membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup, Penyajian makanan harus
pada tempat yang bersih, Disimpan dalam aturan jenis dan disusun dalam rak – rak);
 Peralatan (Cara pencucian, pengeringan, dan penyimpanan memenuhi persyaratan
agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan, Peralatan dalam keadaan
baik dan utuh, peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman
yang melebihi nilai ambang batas di tentukan, Permukaan alat yang kontak langsung
dengan makanan tidak ada sudut mati dan halus, Peralatan yang kontak langsung
dengan makanan tidak mengandung zat beracun);
 Pengetahuan/ sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan (Pemiliki/ pengusaha belum
pernah mengikuti kursus/ temu karya, Supervisor belum pernah mengikuti
kursus, Seluruh penjamah makanan belum pernah mengikuti kursus);
 Pakaian Kerja (Bersih, Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih, Pengguna
Khusus waktu kerja saja, Lengkap dan rapih);
 Tidak ada pemeriksaan kesehatan (Karyawan/ Penjamah 6 bulan sekali chek up
kesehatan, Pernah divaksinansi chotypa/ typoid, Cek up Penyakit Khusus, Bila
Sakit tidak berkerja dan berobat ke dokter, Memiliki buku kesehatan
karyawan);
 Personal Hygiene (Setiap karyawan/ penjemah makanan berprilaku bersih dan
berpakaian rapi, Setiap mau kerja cuci tangan, Menutup mulut dengan sapu tangan
bila batuk - batuk atau Bersin, Menggunakan Alat yang sesuai dengan bersih bila
mengambil makanan.)
 Setiap penjamah makanan harus diperiksa rectalswab setiap 6 bulan sekali.

 Hasil uji laboratorium adalah sebagai berikut :

1. Hasil usap alat diperoleh untuk parameter e.coli memenuhi syarat dan total kuman
alat piring dinyatakan tidak memenuhi syarat.
 Pengelolaan alat dari sisi Sanitasi yang diperlukan meliputi pencucian dan
perlakuan sanitasi menggunakan sanitaiser. Pencucian terutama dilakukan
untuk menghilangkan kotoran-kotoran dan sisa- sisa bahan yang diolah,
sedangkan perlakuan sanitasi menggunakan sanitaiser ditujukan untuk
membunuh sebagian besar atau seluruh mikroorganisme yang terdapat
pada permukaan wadah atau peralatan pengolahan tersebut.
4. Hasil usap dubur atas nama Penjamah A dan Penjamah B untuk parameter
salmonella dan shigella dinyatakan negatif dan memenuhi syarat.
5. Hasil pengambilan sampel makanan untuk parameter E.Coli memenuhi syarat.
6. Total skore penilaian Hotel 1184 berdasarkan formulir penilaian fisik. Dengan
demikian dikategorikan Memenuhi Syarat.
Demikian laporan hasil pemeriksaan ini dibuat. Selanjutnya diharapkan agar
pemilik dan pengelola hotel dapat meningkatkan kualitas kesehatan tempat
pengelolaan makanan dan tenaga kerja.

Petugas Sanitasi Petugas Sanitasi Petugas Sanitasi

Anti Oktavianti, AMKL Pipit Herawati, SKM Topan Nirwana, SKM., MKM.
NIP. - NIP.1987120320100012003 NIP. 198303092006041005

Mengetahui
Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan

Wiriawan, S.Sos, MM.Kes

NIP. 197009261993031004