PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl. Desa Mukapayung No.1 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Email : mukapayungpuskesmas@gmail.comTelp (022)6940367

Nomor : /PKM/2020 Bandung, 18 Juli 2020

Hal : Permohonan Registrasi Sistem Pelaporan
Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. Teti Rustini, Amd.Keb, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Perusahaan : Puskesmas Mukapayung
Alamat Perusahaan : Jl. Desa Mukapayung No.1 Kec.Cililin Kab.
Bandung Barat
Telp/Fax : 022 - 6940367
Lokasi Kegiatan : Jl. Desa Mukapayung No.1
Jenis Industri : Puskesmas
Email perusahaan : mukapayungpuskesmas@gmail.com
Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan registrasi
SIMPEL.

Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:

Nama : Dwi Adi Putra, Amd.KL
Jabatan : Sanitarian
Nomor Handphone : 081220818519
Email : dwiadiputra0209@gmail.com

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj.Teti Rustini,Amd.Keb, SKM

NIP.19690108 198803 2 002