SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
TK DHARMA WANITA KARANGSONO 02

/. /> “
:BN

?
“:N ?”:{HN’’
?:??
“:N?”
?>
> B/ >VcxZN¢

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
KORWILCAM KECAMATAN KARANGRAYUNG
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat

Rahmat dan Hidayahnya, kami dap[at menyusun Dokumen Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPl) ini.
Tidak Lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : Suharyono
 Jabatan : Kepala Desa Karangsono
 Alamat : RT 01 RW 10 Desa Karangsono
Kecamatan Karangrayung Kabupaten Grobogan
 Nomor Telp. : 081391221146

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

 Nama perusahaan/Usaha : TK Dharma Wanita Karangsono 02
 Alamat perusahaan/usaha:Jl.Kepoh – Katelan Rt 03 Rw 05
Desa Karangsono Kec. Karangrayung
Kabupaten Grobogan
 Nomor telp. Perusahaan :-
 Jenis Usaha/sifat usaha : Bidang Pendidikan
 Kapasitas Produksi : 35 Anak
 Perizinan yang dimiliki : Rekomendasi Desa
 Keperluan : Layanan Publik
 Besarnya modal : Rp 0,00

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan
baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi
dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1
sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
Sumber
Jenis Dampak Besaran Dan Tolok Ukur Dampak Keterangan
Kegiatan
Pelayanan a. Sampah  Volume 0,5 Kg/hari Sampah ditampung di
Pendidikan  Tolok ukur: TPS lalu dibakar
 Tidak terjadi Pencemaran
udara : Bau
 Tidak terjadi Pencemaran
tanah: Sampah berserakan
 Tidak terjadi Pencemaran air :
Sumber Air sekitar tercemar
bakteri/ kimia/berubah fisik
 Tidak menjadi perindukan
vektor (Serangga, tikus)
 Diangkut/ dikelola < 3 har

b. Penyediaan Air  Volume 125 liter/hari PDAM

 Tolok ukur: Hasil pemeriksaan
 Px. Sample memenuhi syarat Px.Sampel terakhir
 Tidak terjadi kekurangan air memenuhi syarat
 Penampung dibersihkan 1
minggu sekali
 Tidak menjadi prindukan
vektor (nyamuk)

c. Limbah cair dan Tinja  Volume 10 liter/hari

 Tolok ukur:
 Tidak terjadi Pencemaran
udara : Bau
 Tidak terjadi Pencemaran
tanah: Leachete berserakan
 Tidak terjadi Pencemaran air :
Sumber Air sekitar tercemar
bakteri/ kimia/berubah fisik
 Tidak menjadi perindukan
vektor (Serangga, tikus)
 Septik tank berfungsi
 Bila Septiktank dikuras <1hr

Area parkir Lalu lintas kendaraan  Volume 30 kendaraan / hari  Tersedia area parkir.
 Keputusan Gubernur JaTeng.
No.8 th.2001 tentag Baku Mutu
Udara Ambient
 Permenkes RI No. 718/ Menkes/
Per/XI/tentang Kebisingan
 b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Jenis Besaran Dan Tolok
Teknik Lokasi dan Hasil yang Tindakan
Dampak Dampak Ukur Dampak
Mengelola Waktu Dicapai koreksi
Pelayanan a. Sampah  Volume  Pemilahan  Tempat  Tidak ada  Mengganti
Pendidikan 0,5Kg/hari sampah sampah sampah Tempat
 Tolok ukur: dengan mobile yang sampah
 Tidak terjadi wadah yang bebeda menimbul- yang rusak
Cemaran berbeda warna kan bau.
udara : Bau warna dan diletakkan di  Sampah
 Tidak terjadi diberi label tiap ruang dibuang ke
Cemaran  Tempat pelayanan tempat
tanah: sampah dan ruang sampah
Sampah kuat dan tunggu serta yang
berserak tertutup dapur memenuhi
 Tidak terjadi mudah di  Membuang syarat.
Cemaran air mobilisasi sampah  Tempat
: Sumber  Membuang setiap hari Pembuanga
Air sekitar sampah dari  Membakar n Sampah
tercemar tempat sampah tiap jauh dari
bakteri/ sampah hari Sarana Air
kimia/berub mobile ke bersih,
ah fisik TPS sehingga
 Tidak Sekolah kualitas
menjadi  Membakar airnya
prindukan sampah memenuhi
vektor yang syarat .
(Serangga, dibuang  Bebas dari
tikus) vektor.

b. Penye-  Volume  Menyedia-  Tempat  Hasil

diaan 125liter/hari kan tempat penampung pemeriksaa
Air  Tolok ukur: penampung an/ tandon/ n Px.Sampel
 Hasil Px. an/ tandon/ water torn terakhir
Sample water torn pada tempat memenuhi
memenuhi  Merebus air yang tinggi syarat
syarat yang >3m diatas
 Tidak dikonsumsi titik layanan
kurang air  Pengurasan

 Penam-  Merebus air  Airnya

pungan yang cukup untuk
dibersih-kan dikonsumsi memenuhi
1 minggu  Pengurasan kebutuhan
sekali bak kecil Sekolah.
 Tidak <3hari  Tempat
menjadi  Pengurasan penampung
prindukan water torn an air
vektor tiap bulan 1x bersih.
(nyamuk)  Tidak ada
jentik
nyamuk.
c. Limbah  Volume  Menyedia-  SPAL dibuat  SPAL  Pengurasan
cair 10liter/hari kan Urinoir/ sesuai tertutup dan Bila
dan  Tolok ukur: KM-WC kebutuhan bebas dari Septiktank
Tinja  Tidak terjadi  Menyedia- dari dapur, bau. penuh
Cemaran kan air yang linen ke  SPAL ada  Bagan IPLT
udara : Bau cukup di peresapan Septiktank dan IPAL
 Tidak terjadi Urinoir/ KM-  Membersih- dan ada terlampir
Cemaran WC kan SPAL resapannya.
tanah:  Dibuat tiap hari  Peresapan
Leachete SPAL yang  Septiktank jauh dari
berserak memenuhi dibuat di Sarana Air
 Tidak terjadi syarat lokasi yang Bersih.
 Cemaran air memenuhi  SPAL bebas
: Sumber syarat bau.
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/berub
ah fisik
 Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga,
tikus)
 Peresapan
& Septik
tank
berfungsi
 Bila
Septiktank
penuh
dikuras
<1hr

Area Lalu lintas  Volume 30  halaman  Dibuat Cukup untuk

parkir kendaraan kendaraan sekolah rambu- menampung
bermotor / hari rambu area volume
 Keputusan parkir kendaraan tiap
Gubernur  Ditanami harinya 50
JaTeng. No.8 tanaman kendaraan
th.2001 tentag keras. bermotor.
Baku Mutu
Udara Ambient
 c. Pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan:
Besaran Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Jenis
Tolok Ukur Teknik Lokasi dan Hasil yang Tindakan
Dampak Dampak
Dampak Memantau Waktu Dicapai koreksi
Pelayanan a. Sampah  Volume  Cek tidak  Lingkungan  Tidak ada  Mengganti
0,5Kg/hari ada sampah Sekolah sampah Tempat
Pendidikan  Tolok ukur: berserakan  Setiap hari yang sampah
 Tidak  Cek tempat menimbul- yang rusak
terjadi sampah kan bau.  Menyiapkan
Cemaran dengan  Sampah tenaga
udara : wadah yang dibuang ke kebersihan
Bau berbeda tempat cadangan/
 Tidak warna dan sampah pengganti
terjadi diberi label yang
Cemaran  Cek tempat memenuhi
tanah: sampah syarat.
Sampah kuat dan  Tempat
berserak tertutup Pembuanga
 Tidak  Cek tempat n Sampah
terjadi pengelolaan jauh dari
Cemaran dan Sarana Air
air : pembakar bersih,
Sumber sampah sehingga
Air sekitar yang kualitas
tercemar berfungsi airnya
bakteri/  mengukur 1 bulan memenuhi
kimia/beru kepadatan sekali di syarat .
bah fisik lalat lingkungan  Bebas dari
 Tidak Sekolah vektor.
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)

b. Penye-  Volume  Cek tempat  Lingkungan  Hasil

diaan 300liter/hari penampung sekolah pemeriksaa
Air  Tolok ukur: an/ tandon/  Setiap hari n Px.Sampel
 Hasil Px. water torn  Px. Sample terakhir
Sample layak air bersih ke memenuhi
memenuhi  Px. Sample lab. Tiap syarat
syarat air ke lab. bulan (Katagori A)
 Tidak  Merebus air
kurang air yang
 Penam- dikonsumsi  Airnya
pungan  Pemantauan cukup untuk
dibersih- Jentik memenuhi
kan <3hari Berkala kebutuhan
 Tidak Sekolah.
menjadi  Tempat
prindukan penampung
vektor an air
(nyamuk) bersih.
 Tidak ada
jentik
nyamuk
c. Limbah  Volume  Cek  Lingkungan  SPAL  Pengurasan
cair 100liter/hari kebersihan Sekolah tertutup dan Bila
dan  Tolok ukur: Urinoir/ KM- bebas dari Septiktank
Tinja  Tidak WC bau. penuh
terjadi  Cek air yang  SPAL ada  Px sampel
Cemaran cukup di Septiktank limbah 1X
udara : Urinoir/ KM- dan ada per tahun.
Bau WC resapannya.
  Tidak  Cek SPAL  Peresapan
terjadi masih jauh dari
Cemaran memenuhi Sarana Air
tanah: syarat Bersih.
Leachete  SPAL bebas
berserak bau.
 Tidak
terjadi
Cemaran
air :
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
 Tidak
menjadi
prindukan
vektor
 Peresapan
& Septik
tank
berfungsi
 Septiktank
penuh
dikuras
<1hr
Area Lalu lintas  Volume 30  cek halaman Cukup untuk
parkir kendaraan kendaraan Sekolah menampung
bermotor / volume
hari kendaraan tiap
 Keputusan harinya.
Gubernur
JaTeng. No.8
th.2001 tentag
Baku Mutu
Udara
Ambient

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha
dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan
baku dan/atau bahan penolong.

Karangsono, 03 Februari 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan
Cap perusahaan

Suharyono
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan.

LAMPIRAN-LAMPIRAN :

a. Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa bagi yang menguasakan **)
b. Fotocopy Persetujuan Penanaman Modal Asing/Persetujuan Prinsip Bupati **)
c. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Pengesahannya **)
d. Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa Lahan/Bangunan **)
e. Fotocopy Keterangan Tidak Keberatan Tetangga
f.Fotocopy Rekomendasi Desa dan Kecamatan
g. Fotocopy Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah/Lokasi (IPPT/IPPL), Izlok dan izin lainnya
h. Struktur Organisasi Perusahaan
i.Bagan Alir Proses Produksi/Kegiatan Usaha
j.Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong
k. Gambar Peta Lokasi//Denah Pabrik atau Bangunan
l. Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin, Peralatan dan Fasilitas)
m. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sample air bersih dan limbah cair.
n. Biodata Penyusun

Catatan:
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan.
Warna merah : lampiran harus ada
Warna biru : lampiran bila ada
Warna hitam : lampiran tidak harus ada
 BIODATA PENYUSUN

Keterangan Umum
1. Nama Lengkap : Sudarni, Amd.KL
2. Tgl. Lahir/ Umur : 31 Agustus 1962
3. Tempat Lahir : Banyumas
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Alamat : Desa Kedunggede RT 01/ RW II
Kec. Banyumas
Telp. 081391361200

Keterangan Badan
1. Tinggi Badan : 162 cm
2. Berat Badan : 75 kg
3. Rambut : Hitam Lurus
4. Bentuk Muka : Oval
5. Warna Kulit : Sawo Matang
Riwayat Pendidikan
NO JENJANG NAMA JENJANG TAHUN LULUS
1. SD SD N I Kedunggede 1974
2. SLTP SMP N I Banyumas 1977
3. SLTA SMA Muhamadiyah Purwokerto 1981
4.. DI SPPH Puwokerto 1982
5. DIII Poltekkes Semarang 2002
6.. S1

Riwayat Pekerjaan
NO TAHUN INSTANSI JABATAN KETERANGAN
1. 1983-1984 DKK Staf P3M
2. 1984-1990 Sekolah Patikraja Petugas Sanitasi
3. 1990-sekarang Sekolah Somagede Petugas Sanitasi
4.

Riwayat Sertifikasi
NO TAHUN INSTANSI SERTIFIKAT KETERANGAN
1.
2.

Somagede, 26 September 2011

Yang Membuat

Sudarni, Amd.KL
NIP. 19620831 198309 2 001