Anda di halaman 1dari 1

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

NURISHOFA MALIDYA, S.Tr.Keb., Bdn

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Nurishofa Malidya, S.Tr.Keb., Bdn
Jabatan : Bidan
Alamat : Perum. Bukit Sariwangi Jl. Bukit I no. 13A
Nomor Telp. : 085956381840

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:


Nama perusahaan/Usaha : PMB Nurishofa Malidya, S.Tr.Keb., Bdn
Alamat perusahaan/usaha : Perum. Bukit Sariwangi Jl. Bukit I no. 13A
Jenis Usaha/sifat usaha :Praktek Mandiri Bidan
Luas Lahan dan Bangunan : 75 m2
Luas Ruang Praktek : 75 m2
Durasi Praktek : 8 jam

dengan dampak lingkungan dan rencana pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
tersebut berupa :
NO JENIS DAMPAK RENCANA PENGELOLAAN RENCANA PEMANTAUAN
1 Peningkatan Air  Membuat drainase setempat  Pemeriksaan kebersihan
Larian dan mengalirkan ke sumur drainase setempat
resapan  Pengecekan pelaksanaan
 Melakukan pembersihan pembersihan drainase
saluran drainase setempat dan setempat
talang air dari sampah, gulma  Pemeriksaan fungsi sumur
dan sedimen resapan secara berkala
 Membuat sumur resapan yang
menampung air hujan dari
talang air sebanyak 1 buah
2 Peningkatan  Melakukan upaya minimasi  Pemantauan upaya minimasi
Timbulan Sampah timbulan sampah timbulan sampah
 Melakukan pemilahan sampah  Pemeriksaan pemilahan
dan menyediakan tempat sampah
sampah terpilah sebanyak 1  Pencatatan ritase
set pengangkutan sampah
 Berkoordinasi dengan pihak
pengangkut sampah yaitu
pihak ketiga
3 Peningkatan  Memisahkan limbah B3  Mencatat jumlah timbulan
Timbulan Limbah B3 berupa sarung tangan, jarum Limbah B3
suntik, kassa, selang infus dari  Mencatat volume timbulan
sampah domestik non Limbah yang disimpan di TPS
B3 Limbah B3
 Memberikan tanda khusus  Menerima bukti
kepada wadah Limbah B3 pengambilan (manifest)
 Bekerjasama dengan pihak Limbah B3 dari pihak ketiga
ketiga yang berizin untuk yang berizin
mengelola Limbah B3

Bandung Barat, 04 Maret 2024


Yang menyatakan,

Materai 10.000 dan tandatangan

(.Nurishofa Malidya, S.Tr.Keb., Bdn)

Anda mungkin juga menyukai