KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................
Luas Lahan dan Bangunan : .........................................................
Luas Ruang Praktek : .........................................................
Durasi Praktek : .........................................................

dengan dampak lingkungan dan rencana pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
tersebut berupa :
NO JENIS DAMPAK RENCANA PENGELOLAAN RENCANA PEMANTAUAN
1 Peningkatan Air  Membuat drainase setempat  Pemeriksaan kebersihan
Larian dan mengalirkan ke sumur drainase setempat
resapan  Pengecekan pelaksanaan
 Melakukan pembersihan pembersihan drainase
saluran drainase setempat dan setempat
talang air dari sampah, gulma  Pemeriksaan fungsi sumur
dan sedimen resapan secara berkala
 Membuat sumur resapan yang
menampung air hujan dari
talang air sebanyak 1 buah
2 Peningkatan  Melakukan upaya minimasi  Pemantauan upaya minimasi
Timbulan Sampah timbulan sampah timbulan sampah
 Melakukan pemilahan sampah  Pemeriksaan pemilahan
dan menyediakan tempat sampah
sampah terpilah sebanyak 1  Pencatatan ritase
set pengangkutan sampah
 Berkoordinasi dengan pihak
pengangkut sampah yaitu .....
3 Peningkatan  Memisahkan limbah B3  Mencatat jumlah timbulan
Timbulan Limbah B3 berupa ..... dari sampah Limbah B3
domestik non Limbah B3  Mencatat volume timbulan
 Memberikan tanda khusus yang disimpan di TPS
kepada wadah Limbah B3 Limbah B3
 Bekerjasama dengan pihak  Menerima bukti
ketiga yang berizin untuk pengambilan (manifest)
mengelola Limbah B3 Limbah B3 dari pihak ketiga
yang berizin

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Bandung Barat, Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,

Materai dan tandatangan

(...............NAMA…….........)