SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN
(SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ridwan Rifaie

Jabatan : Penanggung Jawab SPPL
Alamat : JL. Sekelimus Utara No.25, RT/RW
004/06, Kel.Batununggal, Kec.Bandung
Kidul, Kota Bandung
KTP : 3273150101730023

Selaku penanggungjawab pengelolaan lingkungan hidup pada :

Nama Perusahaan : Masjid Bandung Kidul

Nama Usaha/Kegiatan : Masjid Bandung Kidul
Lokasi Kegiatan : JL. Sekelimus Utara No.21 B, RT/RW 004/06,
Kel.Batununggal, Kec.Bandung Kidul, Kota
Bandung
Luas Lahan : 1844 m²
Luas Bangunan : Lantai 922 m²/Lantai
Luas Fungsi Ruang : 600 m²
Tinggi Bangunan : 3 Lantai
Jenis Usaha/Kegiatan : Masjid
Jenis Barang : Ibadah
Kapasitas : Besar
Jumlah Tenaga Kerja :10 Orang

Surat perizinan dan surat lainnya yang dimiliki :

1. KTP (Ridwan Rifaie 3273150101730023)
2. KRK (Nomor 650.645.8/KRK.OL-0783-DISTARU/IV-2021
Tanggal 05 April 2020)
3. Sertifikat Tanah Hak Milik (Nomor. )
4. PBB (32.73.080.004.006-0218.0)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan
seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang
terjadi akibat kegiatan pembangunan Masjid Bandung Kidul
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini;
2. Kami bersedia melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
a. Mengelola air limbah domestik, emisi dan limbah B3;
b. waktu operasional dari pukul 08.00 s/d 15.00 WIB;
c. Menyediakan Ruang Terbuka Hijau (RTH)/penghijauan
mengikuti ketentuan Peraturan Mentri LH No.16 Tahun 2012
dan Perwal Bandung No.844 Tahun 2012 ;
d. Perkerasan pada bidang tanah semaksimal mungkin akan
menggunakan pavingblock/grassblock yang berfungsi
meresapkan air;
e. Mengutamakan penduduk setempat sebagai tenaga kerja dan
ikut berpartisipasi dalam pembangunan daerah setempat;
f. Menyedialan kelengkapan P3K untuk mengantisipasi terjadinya
tenaga kerja;
g. Melaksanakan konsolidasi pada masyarakat sebelum dan
sesudah beroperasinya kegiatan.
3. Kami bersedia dipantau oleh petugas yang dilengkapi surat tugas
dari instansi atau pejabat yang berwenang berkaitan dengan
pernyataan kami tersebut di atas.
4. Apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
a. Perubahan dalam pengunaan alat-alat produksi yang
berpengaruh terhadap lingkungan hidup, dan/atau;
b. Penambahan kapasitas produksi, dan/atau;
c. Perubahan spesifikasi teknik yang mempengaruhi lingkungan,
dan/atau;
d. Perubahan sarana usaha dan/atau kegiatan, dan/atau;
e. Perluasan lahan dan bangunan usaha dan/atau kegiatan,
dan/atau;
f. Timbulnya dampak baru, dan/atau dampak negatif ikutan yang
belum direncnakan pengelolaannya dalam SPPL, dan/atau;
g. Perubahan waktu dan durasi operasi usaha dan/atau kegiatan,
dan/atau;
h. Perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat
peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu
usaha dan/atau kegiatan bersangkutan dilaksnakan, dan/atau
;
i. Perubahan dampak dan/atau resiko lingkungan hidup
berdasarkan hasil kajian analisis resiko lingkungan hidup
dan/atau audit lingkungan hidup yang diwajibkan, dan/atau;
j. Perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam rangka
peningkatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
Maka kami akan menyusun dokumen lingkungan baru sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
5. Apabila data-data yang tercantum SPPL ini mengandung hal-hal
yang tidak benar (palsu, salah cetak, tidak legal, dll) maka kami
bersedia bertanggungjawab sesuai keentuan yang berlaku;
6. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pernyataan tersebut di atas,
sehingga menimbulkan pencemaran dan/atau kerusakan lainnya,
maka kami bersedia untuk menanggulangi dan
mempertanggungjawabkan sesauai dengn peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
7. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan (SPPL) ini kami buat dan ditanda
tangani, bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang, dan
apabila tidak melaksanakan sesuai hal-hal tersebut diatas, maka
sanggup diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan atau izin dapat dicabut tanpa syarat
dan tuntutan dalam bentuk apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya agar

dapat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP Penanggung jawab Kegiatan

DAN KEBERSIHAN

Dr. KAMALIA PURBANI, MT

Pembina Utama Muda RIDWAN RIFAIE
NIP. 19610306 198511 2 001

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Bapak Wali Kota Bandung (sebagai laporan);
2. Yth. Bapak Wakil Wali Kota Bandung (sebagai laporan);
3. Yth. Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandung (sebagai laporan);
4. Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Bandung.
 UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Nama Perusahaan : Masjid Bandung Kidul

Nama Usaha/Kegiatan : Masjid Bandung Kidul
Jenis kegiatan : Ibadah
Lokasi : JL. Sekelimus Utara No.21 B, RT/RW 004/06,
Kel.Batununggal, Kec.Bandung Kidul, Kota Bandung

NO DAMPAK LINGKUNGAN UPAYA PENGELOLAAN UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN LINGKUNGAN

1 Penurunan kualitas tanah Air limbah dimestik dari • Secara rutin

dan air permukaan akibat WC disalurkan pada dilakukan
timbulah air limbah tangki septik dengan pemeriksaan tangki
domestik sistem resapan dengan septik dan
kapasitas yang memadai, dijadwalkan periode
sedangkan air limbah dari pengurasan tangki
kegiatan utility lainnya septik tersebut
dialirkan pada saluran untuk menghindari
drainase menuju ke badan luapan.
air penerima.
2 Penurunan kualitas udara • Menyediakan area • Memantau fungsi
dan peningkatan bongkar muat yang dan kelayakan area
intensitas kebisingan memadai dan Toko
akibat kegiatan dan/atau terkonsentrasi serta
ditempatkan di ruang
pembangunan masjid tertutup seng untuk
menghindari sebaran
debu dan kebisingan.
• Melaksanakan standar • Mengecek
aman Kebisingan pelaksanaan standar
sehingga tidak keamanan proses
menimbulkan bising. Pembangunan
Masjid
3 Gangguan kebersihan dan • Melakukan pemilahan • Memantau
estetika lingkungan akibat sampah (sejenis rumah pelaksanaan
timbulan limbah domestik tangga) berdasarkan pemilahan sampah
jenisnya ke dalam (sejenis sampah
tempat penampungan rumah tangga) serta
sampah (TPS) terpilah 3 memantau fungsi
warna yaitu hijau untuk dan kelaikan tempat
sampah organik, kuning sampah terpilah.
untuk sampah
anorganik dan merah
untuk sampah B3
rumah tangga. • Memantau
• Melakukan pengumpulan pelaksanaan
sampah kegiatan
(sejenis sampah rumah pengumpulan
tangga) di tempat sampah (sejenis
penyimpanan sampah sampah rumah
NO DAMPAK LINGKUNGAN UPAYA PENGELOLAAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN

sementara. tangga) dari kegiatan

3R
• Melakukan kerjasama • Memenatau
dengan pihak ketiga pelaksanaan
dalam pengangkutan kegiatan
sampah residu dari pengangkutan
TPST-T menuju ke TPA. sampah residu oleh
• Melakukan upaya pihak ketiga.
pengomposan sampah • Memantau
organik dalam pelaksanaan
komposter dan sebagian kegiatan
dimasukan kedalam pengomposan
lubang resapan biopori. sampah organik,
serta memantau
fungsi dan kelaikan
lubang resapan
biopori.

4 Peningkatan air larian • Pembuatan 4buah • Pemantauan dan

(run off) lubang resapan biopori pemeliharaan rutin
yang ditempatkan untuk memastikan
ditempat-tempat agar lubang resapan
representatif, seperti biopori selalu
pada taman/area berfungsi dengan
penghijuan dan/atau baik terutama pada
disamping saluran saat musim hujan.
drainase pada tiap sisi
luar bangunan
sepanjang saluran
drainase tersebut.
• Pemantauan
• Perkerasan pada bidang kelaikan paving
tanah, semaksimal blok/grassblock.
mungkin menggunakan
paving blok/grassblock
yang berfungsi
meresapkan air. • Pemantauan
• Memelihara saluran kelancaran aliran air
drainase secara rutin. di saluran drainase.
NO DAMPAK LINGKUNGAN UPAYA PENGELOLAAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN

• Pemantauan kondisi
• Melakukan penanaman dan pertumbuhan
penghijuan dan tanaman
melakukan penghijauan.
pemelihharaan.
5 Bahaya kebakaran • Penyediaan APAR • Pemeriksaan
dengan jumlah memadai kelayakan APAR
dilokasi usaha dan/atau secara ritun.
kegiatan. • Pemantauan
• Pemasangan rambu keberadaan rambu
dilarang merokok larangan merokok
dilokasi usaha dan/atau dan kedisiplinan
kegiatan. pegawai.

6 Gangguan arus lalulintas • Penempatan petugas • Pengamatan secara

pengatur lalulintas yang langsung terhadap
mengendalikan keluar arus lalulintas
masuk kendaraan ke terutama disekitar
lokasi usaha dan/atau jalan masuk lokasi
kegiatan, dengan prinsip kegiatan.
dasar pengaturan tetap
mengutamakan
kelancaran disekitar
lokasi usaha dan/atau
kegiatan. • Memantau kelaikan
• Menyediakan tempat tempat parkir.
parkir yang memadai.

Bandung, 12 April 2021

Yang menyatakan
Penanggung jawab Kegiatan

RIDWAN RIFAIE
FOTO LOKASI